Nobeiguma ziņojums 3/2008

Par nelaimes gadījumu ar Ukrainā ražoto gaisa kuģi X-32 „BEKAS” YL-PHW

2008. gada 27.aprīlī Tukuma rajonā

Nelaimes gadījumu izmeklēja Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas birojs (TNGIIB).

Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas birojs ir funkcionāli neatkarīgs no visām Latvijas Republikas aviācijas institūcijām. Izmeklēšanas biroja uzdevums ir izmeklēt aviācijas nelaimes gadījumus, nopietnus incidentus un, ja nepieciešams lidojumu drošības uzlabošanai, arī incidentus. Izmeklēšanas mērķis ir paaugstināt lidojumu drošību un novērst aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu atkārtošanos. Izmeklēšana nav saistīta ar personas vainas vai atbildības noteikšanu.

Adrese: Brīvības iela 58, Rīga, LV-1011, Latvija
Tālrunis: +371 67288140
Fakss: +371 67283339
E-pasts: taiib@taiib.gov.lv

Saturs

1. Faktiskā informācija

1.1. Lidojuma apraksts

1.2. Cietušās personas

1.3. Gaisa kuģa bojājumi

1.4. Citi bojājumi

1.5. Informācija par apkalpi

1.6. Informācija par gaisa kuģi

1.7. Meteoroloģiskā informācija

1.8. Navigācijas līdzekļi

1.9. Sakaru līdzekļi

1.10. Lidlauka informācija

1.11. Lidojuma parametru ieraksti

1.12. Informācija par bojājumiem un triecieniem

1.13. Medicīniskā informācija

1.14. Ugunsgrēks

1.15. Izdzīvošanas iespējas

1.16. Pārbaudes un pētījumi

1.17. Organizatoriska un vadības informācija

1.18. Papildus informācija

1.19. Jauna izmeklēšanas tehnika

2. Analīze

3. Secinājumi

4. Drošības rekomendācijas

1. Faktiskā informācija

1.1. Lidojuma apraksts

2008.g. 27.aprīlī Tukuma rajonā Slampes pagastā tika veikti izklaides lidojumi ar SIA „PLAZMA-AB” piederošo eksperimentālo divvietīgo ultravieglo gaisa kuģi X-32 „BEKAS” reģ.nr. YL-PHW saskaņā ar vizuālo lidojumu noteikumiem. Pēc pacelšanās ap plkst. 17.30 pēc Latvijas laika tika veikts pārlidojums uz bāzēšanās Tukuma lidlauku kur arī bija paredzēta nosēšanās. Lidmašīnā atradās pasažiere. Pēc pilota liecībām lidojums tika veikts 300 pēdu augstumā. Lidojuma maršrutā uz lidlauku pilots pieņēma lēmumu apskatīt no gaisa lauku, kuru bija paredzēts nomāt un ierīkot pacelšanās-nosēšanās laukumu ultravieglajiem gaisa kuģiem. Lai veiktu apskati lidojuma augstums bija samazināts līdz 150 pēdām (50m). Pārlidojot pāri pilots palielinot lidojuma augstumu vienlaicīgi uzsāka pagrieziena manevru pa labi lai veiktu pieejas manevru uz nosēšanos Tukuma lidlaukā. Pēc pilota liecībām izveidojās sānslīde un gaisa kuģis sāka strauji zaudēt augstumu. Palielinot dzinēja jaudu līdz maksimālai gaisa kuģis (pēc pilota liecībām) palika grūti vadāms, sānslīde kļuva vēl lielāka un ar lielu vertikālo ātrumu gaisa kuģis ar aptuveni 25-30 grādu leņķi un 20-25 grādu labo sānsveri sadūrās ar zemi un pēc inerces apgāzās ar riteņiem gaisā un guva nopietnus bojājumus. Nelaimes gadījuma koordinātes: N 56 grādi 55’ 29” E 023 grādi 12’ 10”, 59 metri virs jūras līmeņa.

1.2. Cietušās personas

Nr. p.k.	Miesas bojājumi	Apkalpes locekļi	Pasažieri	Citas personas
1.	Nāvējoši bojājumi	nav	nav	nav
2.	Smagi bojājumi	1	nav	nav
3.	Nenozīmīgi bojājumi	nav	1	nav

Gaisa kuģa pilots guva miesas bojājumus un tika nogādāts Tukuma slimnīcā.

1.3. Gaisa kuģa bojājumi

Gaisa kuģis ap plkst. 17.40 virs privātās zemes īpašuma, kas atrodas Slampes pagastā pie lauku mājas „Līdakas”, pazaudēja ātrumu un sadūrās ar zemes virsmu. Sadursmes rezultātā gaisa kuģis guva būtiskus bojājumus. No trešajām personām sūdzību un pretenziju nebija.

Visi notikuma vietā konstatētie gaisa kuģa bojājumi radušies sadursmes ar zemi rezultātā.

1.4. Citi bojājumi

Nopietna incidenta rezultātā apkārtējā vide nav cietusi.

1.5. Informācija par apkalpi

Gaisa kuģa apkalpe un pilota apliecība

Pilots dzimis 1954.gadā. LR Civilās aviācijas aģentūras izsniegta (pagaidu) „Lidojuma apkalpes locekļa apliecība” (Amatierpilota apliecība) Nr. LVA-001RA derīga līdz 2008.gada 30.decembrim.

Atļauja veikt lidojumus ar (ULAL) ultravieglo sauszemes lidmašīnu X-32 un A-22 ir derīga līdz 2009.gada 1.augustam. Obligātā lidojumu prasmes pārbaude tika veikta 2007.gada 1.augustā.

Kopējais nolidojums                                                  213.3 stundas

Nolidojums ar G.K X-32 „BEKAS” (patstāvīgi)          173.6 stundas

Nolidojums ar G.K „Cessna-172”                               18.8 stundas

Nolidojums ar ultravieglo G.K. A-22                           20.9 stundas

LR Civilās aviācijas aģentūras 2.klases veselības apliecība Nr. LVA/MED2-8 izsniegta 2008.g. 25.janvārī, derīga līdz 2009.g. 25.janvārim.

1.6. Informācija par gaisa kuģi

Eksperimentālās kategorijas divvietīgais gaisa kuģis X-32 „BEKAS” paredzēts privātai lietošanai, pilotu apmācībai un pasažiera pārvadāšanai.

Gaisa kuģis aprīkots ar 4-cilindru virzuļdzinēju-  ROTAX-912 UL(S)

Nacionālā reģistrācijas zīme - YL-PHW

Gaisa kuģis izgatavots - 2007.gadā

Izgatavotāj valsts - SIA „Liliental”, Harkova, Ukraina

Gaisa kuģa sērijas numurs - 0378

Dzinēja tips un sērijas numurs - ROTAX - 912 UL(S) Nr. 5648464

Propellera tips - Trīs lāpstiņu, SIA ”Aero”, Luganska Nr. 273489

Reģistrēts - Latvijas Republikas Civilās aviācijas gaisa kuģu reģistrā 2007.gada 27.jūlijā

Īpašnieks -  SIA „PLAZMA-AB” Tukums

Pirmreizējā speciālā apliecība par derīgumu lidojumiem izsniegta 2007.gada 1.augustā un derīga līdz 2008.gada 31.jūlijam

Gaisa kuģa kopējais nolidojums - 175 stundas

Pēdējā 150 stundu apkope (veica pilots) - 2007.gada 15.decembrī

Gaisa kuģa pacelšanās svars nepārsniedza maksimāli atļauto 450 kg

Gaisa kuģa centrējums bija saskaņā ar ekspluatācijas prasībām

Degvielas daudzums pacelšanās brīdī - 20 litri

Izmantojamā degviela - AI-95

1.7. Meteoroloģiskā informācija

Nelaimes gadījuma dienā (27.04.2008.g.) pēc Latvijas Hidrometeoroloģijas Aģentūras informācijas meteoroloģiskos laika apstākļus ietekmēja anticiklons. No plkst. 15.00 līdz plkst. 21.00 Tukuma rajonā (2.meteoroloģiskais rajons) īpašie laika apstākļi netika prognozēti. Mākoņu daudzums FEW-SCT CU 4000/7000 FT virs zemes līmeņa, vēja virziens pie zemes 240 grādi no 4-9 KT, redzamība 10 km dažviet iespējama migla ar redzamību līdz 600 m, mākoņu daudzums no 1-4 ballēm augstumā no 600 līdz 2000m, gaisa temperatūra +17 grādi, gaisa spiediens 1024 HPA.

1.8. Navigācijas līdzekļi

Netika izmantoti.

1.9. Sakaru līdzekļi

Lidojuma laikā sakaru līdzekļi netika izmantoti.

1.10. Lidlauka informācija

Nav būtiska.

1.11. Lidojuma parametru ieraksti

Gaisa kuģis nebija aprīkots ar lidojumu parametru reģistrācijas aparatūru.

1.12. Informācija par bojājumiem un triecieniem

Veicot apskati ar piesaistītiem SIA ”Aero Restoration” gaisa kuģu apkopes centra speciālistiem tika konstatēti sekojošie gaisa kuģa bojājumi:

1. nolauzta šasijas priekšēja statne un aptecētājs;

2. salauzta šasijas labās puses statne un aptecētājs;

3. stipri deformēts fizelāžas garenprofils (lonžerons);

4. stipri deformēti kreisā un labā spārna priekšdaļa, spārnu gali un spārna garenprofils;

5. salauzta pilota kabīnes priekšdaļa, apakšdaļa un apstiklojums;

6. salauzti mērinstrumentu paneļa stiprinājumi;

7. deformēti dzinēja apgriezienu, eļļas spiediena un dzinēja temperatūras rādītāji;

8. salauzta viena propellera lāpstiņa;

9. deformēti dzinēja un vadības orgānu vilcēj troses;

10. deformētas degvielas padeves līnijas (caurules).

1.13. Medicīniskā informācija

Pilota asins analīze tika veikta 27.04.08.g.Tukuma rajona padomes aģentūrā „Tukuma slimnīcā”.

Diagnoze ir sekojošā: „Pēc klīniski, kā arī asins analīžu rezultātiem, alkohola reibums netika konstatēts. Alkohola saturs asinīs negatīvs”.

1.14. Ugunsgrēks

Tika konstatēts, ka lidojuma laikā un pēc gaisa kuģa sadursmes ar zemi ugunsgrēks nebija noticis.

1.15. Izdzīvošanas iespējas

Meklēšanas un glābšanas dienesti netika pieaicināti.

Tika konstatēts, ka sadursmes brīdī ar zemes virsmu straujā ātruma samazināšanas rezultātā pārslodze bija 9.7G pēc pārslodzes mērinstrumentu rādījumiem. Fizelāžas spēka elements („lonžerons”), sēdekļu un drošības jostu konstrukcija nodrošināja gaisa kuģa triecienizturību sadursmē ar zemi un samazināja pārslodzes ietekmi uz pilotu un pasažieri. Pēc sadursmes ar zemi pilots un pasažiere patstāvīgi bez palīdzības atstāja gaisa kuģi.

Notikuma vietas liecinieki izsauca ātro palīdzību un cietušos nogādāja uz Tukuma rajona padomes aģentūru „Tukuma slimnīcu”. Pēc apskates pilotam tika konstatēts jostas 2.skriemeļa ķermeņa 1. un 2.pakāpes kompresijas tipa lūzums, stabils nekomplicēts. Sejas sasitums labajā pusē. Sista, griezta brūce labajā nāsī, deguna kaula lūzums.

Pasažiere guva muguras kakla daļas sasitumu un mugurkaula krustu daļas sasitumu.

Pilots un pasažiere miesas bojājumus guva gaisa kuģa sadursmes rezultātā ar zemi.

Netika konstatētas pazīmes, kas liecinātu, ka pilota veselības stāvoklis pirms lidojuma vai lidojuma laikā varēja ietekmēt viņa lidojumu prasmi un varētu kļūt par nelaimes gadījuma cēloni vai veicinošu faktoru.

1.16. Pārbaudes un pētījumi

Izmantotā degviela Ai-95 pēc destilācijas rādītājiem atbilst Latvijas Republikas Ministru kabineta 2000.gada 26.septembra noteikumos Nr.332 „Noteikumi par benzīna un dīzeļdegvielas atbilstības novērtēšanu” noteiktajām prasībām benzīnam, kas paredzēts transportlīdzekļu iekšdedzes dzinēju ar piespiedu aizdedzi darbināšanai. Latvijas sertifikācijas centra” 2008.gada 6.maija testēšanas atzinums Nr. E01-618 un testēšanas pārskats Nr.54421.

Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas biroja darbinieki ar SIA „Aero Restoration” pieaicinātiem speciālistiem veica dzinēja darbības pārbaudes-izpētes darbus, kā arī gaisa kuģa vadības mezglu un mehānismu pārbaudi un konstatēja, ka:

• Ka gaisa kuģa vadības sistēmā (virziena, augstuma, sānsveres vadības virsmās, trosēs, svirās, kronšteinu stiprinājumos) netika atrastas pazīmes, kuras liecinātu par vadības sistēmas defektiem vai bojājumiem pirms lidojumvai lidojuma laikā;
• Nolauzta viena propellera lāpstiņa, kas liecina, ka dzinējs tika izslēgts pirms propellers sadursmes ar zemi;
• Tika konstatēts, ka (trieciens pret zemi) sadursme ar zemi notika ar aptuveni 20 grādu labo sānsveri, kā rezultātā tika nolauzta priekšējā un labās puses šasijas statnes;
• Periodiskās apkopes (pēc 50 un 100 nolidojuma stundām) tika veiktas saskaņā ar gaisa kuģa izgatavotāja tehniskās apkopes reglamenta prasībām.

Pēc sagatavošanas darbiem dzinējs tika iedarbināts un veikta tā darbības pārbaude saskaņā ar tehniskās ekspluatācijas prasībām. Pēc veiktajiem pārbaudes-izpētes darbiem tika konstatēts, ka dzinēja Rotax 912 ULS tehniskais stāvoklis lidojumu veikšanas laikā nevarēja kļūt par nelaimes gadījuma cēloni un atbilst tehniskajām prasībām.

Secinājums: Gaisa kuģa X-32”BEKAS” dzinējs Rotax 912 ULS lidojuma laikā strādāja bez traucējumiem un nevarēja kļūt par nelaimes gadījuma cēloni.

1.17. Organizatoriska un vadības informācija

Gaisa kuģa īpašnieks

Eksperimentālā gaisa kuģa X-32 ”Bekas” reģistrācijas Nr. YL-PHW īpašnieks ir SIA „PLAZMA-AB”. Reģistrētā adrese Staru ielā 27, Tukums, LV-3100, Latvija.

Gaisa satiksmes vadība

Lidojumi tika veikti nekontrolējamā gaisa telpā saskaņā ar vizuālo lidojumu noteikumu prasībām.

1.18. Papildus informācija

Netika saņemta.

1.19. Jauna izmeklēšanas tehnika

Netika pielietota.

2. Analīze

Nelaimes gadījuma dienā pēc pacelšanās no Slampes nosēšanās laukuma Tukuma rajonā pilots ar gaisa kuģi „Bekas” X-32 veica pārlidojumu uz Tukuma lidlauku saskaņā ar vizuālo lidojumu noteikumiem. Pirms veikt nosēšanos bāzēšanās lidlaukā tika pieņemts lēmums apskatīt no gaisa laukumu kur bija paredzēts ierīkot gaisa kuģa stāvvietu. Pārlidojot laukumam pilots palielināja lidojuma augstumu, uzsāka pagrieziena manevru pa labi un manevra laikā izveidojās sānslīde. Pilots palielināja dzinēja jaudu līdz maksimālai, bet gaisa kuģis (pēc pilota liecībām)kļuva nevadāms, sānslīde palielinājās un ar lielo vertikālo ātrumu gaisa kuģis sadūrās ar zemi.

Izmeklēšanas laikā izanalizējot biroja rīcībā esošos materiālus par doto nelaimes gadījumu ar gaisa kuģi „Bekas” X-32 tika konstatēts, ka pilots pieredzes trūkuma dēļ:

• savlaicīgi nespēja noteikt gaisa kuģa ātruma samazināšanās tendenci;
• savlaicīgi nespēja samazināt sānsveres un lidojuma leņķi, lai novērstu straujo ātruma samazināšanos;
• nespēja izpildīt koordinētu pagriezienu un savlaicīgi novērst sānslīdi.

Veicot strauju augstuma palielināšanu un reizē labo pagriezienu ar minimālo ātrumu netika ņemtas vērā gaisa kuģa ar stumjošo propelleri specifiskās aerodinamiskās īpašības. Propellera reaktīvais moments pie maksimālās dzinēja jaudas vēl vairāk palielināja labo sānsveres leņķi, sānslīdi un vēl straujāk samazināja lidojuma ātrumu. Kā rezultātā notika gaisa kuģa sadursme ar zemi.

3. Secinājumi

Izmeklēšanas gaitā iegūtas ziņas:

• Notikuma brīdī pilotam bija spēkā esošā lidojuma apkalpes locekļa apliecība( pagaidu) derīga līdz 2008.gada 30.decembrim un atļauja veikt lidojumus ar gaisa kuģi X-32 „Bekas”.
• Notikuma brīdī minētais gaisa kuģis tika atzīts par lidojumiem derīgu un „Speciālā apliecība par gaisa kuģa derīgumu lidojumiem” tika izsniegta 2007.gada 1.augustā un bija derīga līdz 2008.gada 31.jūlijam.
• Saskaņā ar 15.08.2006.g. MK Noteikumiem Nr.661 „Kārtība, kādā veicama civilās aviācijas gaisa kuģu būvēšana, atsevišķu gaisa kuģa daļu, ierīču un palīgierīču izgatavošana un gaisa kuģu tehniskā apkope (remonts)” pilots var veikt ierobežotus viņa pilota apliecībā norādītā tipa gaisa kuģa plānotās tehniskās apkopes darbus, kuru periodiskums nepārsniedz 100 lidojumu stundas vai vienu gadu, un parakstīt tehniskās apkopes protokolu.
• Uz notikuma brīdi nebija izstrādāti likumdošanas akti, kas nosaka ultravieglo gaisa kuģu lidojumu veikšanas kārtību.
• Periodiskas apkopes pēc 50, 100 lidojumu stundām tika veiktas saskaņā ar gaisa kuģa izgatavotāja tehniskās apkopes reglamenta prasībām.
• 150 stundu tehnisko apkopi veica pilots, kas neatbilst normatīvo aktu prasībām. Šādu (150st.) tehnisko apkopi bija jāveic sertificētajā apkopes centrā, bet dotais pārkāpums neatstāja ietekmi uz minētā nelaimes gadījuma cēloni vai veicinošu faktoru.
• Saskaņā ar dotā gaisa kuģa lidojumu ekspluatācijas grāmatas prasībām, veicot cilvēku pārvadājumus vadības svirai pasažieru (kabīnē) bija jābūt demontētai.
• Notikuma brīdī gaisa kuģa centrējums bija saskaņā ar gaisa kuģa lidojumu ekspluatācijas rokasgrāmatas prasībām.
• Gaisa kuģa pacelšanās svars lidojuma laikā nepārsniedza maksimāli atļauto 450 kg.
• Gaisa kuģa vadības sistēmā (virziena, augstuma, sānsveres vadības virsmās, trosēs, svirās, kronšteinu stiprinājumos) netika atrastas pazīmes, kuras liecinātu par vadības sistēmas defektiem vai bojājumiem, kas varēja ietekmēt lidojuma drošību.

Dotais notikums ir definēts, ka nelaimes gadījums saskaņā ar ICAO 13.pielikumu un 2003.g. 25.novembra MK Noteikumiem Nr. 660.

Nelaimes gadījuma cēlonis ar eksperimentālo ultravieglo gaisa kuģi X-32”Bekas” Reģ. Nr. YL-PHW ir nepietiekoša pilota prasme un praktiskā lidojumu pieredze.

4. Drošības rekomendācijas

Civilās aviācijas aģentūrai un ultravieglo gaisa kuģu pilotiem un īpašniekiem:

Rekomendācija 2008-20

CAA izstrādāt ultravieglo gaisa kuģu lidojumu veikšanas kārtību Latvijas Republikas gaisa telpā.

CAA pilotiem eksaminētājiem lidojumu prasmes pārbaudes laikā vērst īpašu uzmanību uz pilotu vai studentpilotu prasmi droši vadīt gaisa kuģi ar minimālo lidojuma ātrumu un veikt attiecīgu ierakstu lidojumu grāmatā.

Rekmendācija 2008-21

Pilotu-amatieru apmācības kursos pievērst īpašu studentpilotu uzmanību teorētiskās un lidojumu apmācības laikā uz gaisa kuģu lidojumu īpatnībām pie minimāliem atļautiem lidojuma ātrumiem.

Rekomendācija 2008-22

Ultravieglo gaisa kuģu pilotiem, ja tiek veikti pasažieru pārvadājumi, stingri ievērot dotā gaisa kuģa lidojumu ekspluatācijas rokasgrāmatas prasības, veicot gaisa kuģa vadības sviras noņemšanu pirms lidojuma.

 

2008.gada 30.decembrī

Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas biroja direktors

Ivars Alfrēds Gaveika

Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas biroja direktora vietnieks

Vadims Bolotovs