Nobeiguma ziņojums 1/2009

Par aviācijas nelaimes gadījumu ar SIA „KD Company” gaisa kuģi Piper  PA-31 Reģ. Nr. YL-CCX

2008.gada 16.augustā Tukumā

Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas birojs ir funkcionāli neatkarīgs no visām Latvijas Republikas aviācijas institūcijām. Biroja uzdevums ir izmeklēt aviācijas nelaimes gadījumus, nopietnus incidentus un, ja nepieciešams lidojumu drošības uzlabošanai, arī incidentus. Izmeklēšanas mērķis ir paaugstināt lidojumu drošību un novērst aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu atkārtošanos. Izmeklēšana nav saistīta ar personas vainas vai atbildības noteikšanu.

Nelaimes gadījumu izmeklēja Latvijas Republikas Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas birojs (TNGIIB)

Biroja direktors: Ivars Alfrēds Gaveika

Adrese: Brīvības iela 58, Rīga, LV-1011, Latvija
Tālrunis: +371 67288140
Fakss: +371 67283339
E-pasts: taiib@taiib.gov.lv

Saturs

Visparēja informācija par nopietnu aviācijas incidentu

Izmeklēšana

1. Faktiskā informācija

1.1. Lidojuma apraksts

1.2. Cietušās personas

1.3. Gaisa kuģa bojājumi

1.4. Citi bojājumi

1.5. Informācija par apkalpi

1.6. Informācija par gaisa kuģi

1.7. Meteoroloģiskā informācija

1.8. Navigācijas līdzekļi

1.9. Sakaru līdzekļi

1.10.  Lidlauka informācija

1.11.  Lidojuma parametru ieraksti

1.12.  Informācija par bojājumiem un triecieniem

1.13.  Medicīniskie un psiholoģiskie aspekti

1.14.  Ugunsgrēks

1.15.  Izdzīvošanas aspekti

1.16.  Pārbaudes un pētījumi

1.17.  Organizatoriska un vadības informācija

1.18.  Papildus informācija

1.19.  Jauna izmeklēšanas tehnika

2. Analīze

3. Secinājumi

4. Drošības rekomendācijas

Nobeiguma ziņojumā izmantotie saīsinājumi

ATIS - Automātiskie meteoroloģiskā laika informācijas pakalpojumi;

CAA - Civilās aviācijas aģentūra;

GPS - Globālā pozicionēšanas sistēma;

GNS - Globālā navigācijas sistēma;

GK - Gaisa kuģis;

IFR - Instrumentālo lidojumu noteikumi;

VFR - Vizuālo lidojumu noteikumi;

VOR - Ļoti augstas frekvences nenoteikta virziena radio bāka;

DME - Attāluma mērīšanas iekārta;

UTC - GMT koordinētais universālais laiks;

TNGIIB - Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas birojs;

JAA - Kopējā aviācijas vadības iestāde;

JAR - Kopējās aviācijas likumdošanas prasības;

AGL - Virs zemes līmeņa;

FCL - Lidojuma apkalpes licencēšana;

IMC - Instrumentālie meteoroloģiskie laika apstākļi.

Visparēja informācija par nopietnu aviācijas incidentu

Zemāk visa informācija ir noradīta pēc vietēja laika (UTC + 3)

Gaisa kuģa īpašnieks - SIA „KD Company” Spilves ielā 22, Rīga, LV-1053

Gaisa kuģa izgatavotājs - Piper Aircraft Corporation, Lock Haven, Pa, ASV

Gaisa kuģa modelis - PIPER PA-31

Nacionālā reģistrācijas zīme - YL-CCX

Sērijas numurs - 31-647

Izgatavošanas datums - 1970.gads

Notikuma vieta - Tukuma pilsēta, Latvija

Notikuma laiks - 2008.gada 16.augustā plkst. 10.04 pēc vietējā laika

Izmeklēšana

Ziņojumu par aviācijas nelaimes gadījumu Tukuma pilsētā ar SIA „KD Company” piederošo gaisa kuģi Piper PA-31 Reģ.Nr. YL-CCX Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas birojs saņēma 2008.gada 16.augustā plkst. 10.40 no VAS „Latvijas Gaisa Satiksme” Gaisa satiksmes vadības departamenta vadītāja.

Uz notikuma vietu izbrauca TNGIIB aviācijas nelaimes gadījumu izmeklētāji. Tika sākta nelaimes gadījuma vietas apsekošana un izmeklēšana. Tika pieprasīta visa nepieciešamā informācija un dokumentācija, kas saistīta ar minēto aviācijas nelaimes gadījumu no VAS „Latvijas Gaisa Satiksme” Gaisa satiksmes vadības departamenta un no gaisa kuģa īpašnieka „KD Company”.

1. Faktiskā informācija

1.1. Lidojuma apraksts

2008.gada 16.augusta rītā gaisa kuģa kapteinis ieradās Spilves lidlaukā, pieņēma meteoroloģisko laika informāciju Starptautiskajā lidostā „Rīga”, izmantojot gaisa kuģa radiostacijas ATIS radio frekvenci. Pa telefonu pieņēma informāciju par faktisko laiku un laika prognozi paredzētajā lidojuma sektorā, iesniedza Latvijas Gaisa Satiksmes gaisa kuģu vadības dienestam sagatavoto lidojuma plānu pēc VFR (vizuālo lidojumu prasībām) un turpināja pirms lidojuma sagatavošanās darbus. Pirms izlidošanas no Spilves lidlauka gaisa kuģa PA-31 YL-CCX kapteinis tika brīdināts, izmantojot gaisa kuģa radiofrekvenci, par sliktiem laika apstākļiem Tukuma rajonā, jo gaisa kuģa Cessna 182 YL-CCE kapteinis atgriezās atpakaļ uz Spilves lidlauku. Tā kā faktiskie meteoroloģiskie laika apstākļi neatļāva veikt lidojumu pēc VFR (vizuālo lidojumu prasībām), gaisa kuģa kapteinis pieņēma lēmumu veikt lidojumu pēc IFR (instrumentālo lidojumu prasībām) un nomainīja iepriekš iesniegto lidojuma plānu saskaņā ar instrumentālo lidojumu prasībām. Pēc pirms lidojuma sagatavošanās un pasažieru ierašanās plkst. 09.32 pēc vietējā laika gaisa kuģis Piper PA-31 Reģ. Nr. YL-CCX ar gaisa kuģa kapteini un septiņiem pasažieriem izlidoja no Spilves lidlauka ar nolūku veikt lidojumu uz Tukuma lidlauku, kur tika organizēti vispārējās un sporta aviācijas lidojumu paraugdemonstrējumi.

Pasažieris, kas ieņēma vietu labajā pilota krēslā no plkst. 09.32 līdz 09.35 veda radiosakarus ar Rīgas gaisa kuģu vadības dienestu dispečeriem (3 minūtes), par ko liecina Latvijas Gaisa Satiksmes sagatavotais 2008.gada 16.augusta „Radio frazeoloģijas un sakaru izraksts”. Minētajam pasažierim bija Latvijas Republikas Civilās Aviācijas Aģentūras 2008.gada 14.aprīlī izdota Privātpilota apliecība Nr. LVA/JAA-066P. Izmeklēšanas biroja rīcībā nav informācijas par to, vai minētais pasažieris veica otrā pilota pienākumus, vai tikai veda radiosakarus.

1.2. Cietušās personas

Nr. p.k.	Miesas bojājumi	Apkalpes locekļi	Pasažieri	Citas personas
1.	Nāvējoši miesas bojājumi	1	nav	nav
2.	Smagi miesas bojājumi	nav	7	nav
3.	Nenozīmīgi miesas bojājumi	nav	nav	nav

 Gaisa kuģa kapteinis no aviācijas nelaimes gadījumā gūtajiem nāvējošiem miesas bojājumiem gāja bojā. Septiņi pasažieri (tai skaitā seši studentpiloti) guva smagus miesas bojājumus.

1.3. Gaisa kuģa bojājumi

Gaisa kuģis pēc sadursmes ar zemi ir guvis būtiskus bojājumus un tālākai ekspluatācijai nav atjaunojams.

1.4. Citi bojājumi

Pēc saņemtās informācijas no Ventspils reģionālās vides pārvaldes Tukuma inspektoru daļas, apkārtēja vide būtiski nav cietusi.

1.5. Informācija par apkalpi

Gaisa kuģa kapteinis - 49 gadus vecs LR pilsonis

Pilota kvalifikācija - atbilst LR un JAA prasībām, Licence Nr. LVA/JAA – 003C izdota 15.07.2008.

Kopējais pilota nolidojums - 2893 stundas

Gaisa kuģa kapteiņa kopējais nolidojums - 1027 stundas

Pilota pēdējā pārbaude - 2008.gada 4.jūlijā ar GK PA-34 YL-UPE

Nolidojums ar GK Piper PA-31 - 6,5 stundas

Mācību nolidojums ar instruktoru ar Gaisa kuģi Piper PA-31:	4,9 stundas, nebija pabeigti nepieciešamie mācību programmas lidojumi
Nolidojums pēdējo 7 dienu laikā pirms aviācijas nelaimes gadījuma ar gaisa kuģi Cessna 172:	01.00 stunda
Nolidojums iepriekšējā dienā pirms aviācijas nelaimes gadījuma:	lidojumi netika veikti
Nolidojums dotajā dienā pirms aviācijas nelaimes gadījuma:	00.32 stundas
Atpūtas laiks pirms lidojuma:	no 12.08.2008. lidojumi netika veikti
1./2. klases veselības apliecība Nr. LVA/MED1-213:	tika izsniegta SIA „Aviamed” 22.07.2008.g., derīga līdz 14.12.2008.g. bez ierobežojumiem

 1.6. Informācija par gaisa kuģi

Gaisa kuģa modelis:  Piper PA-31

Izgatavotājs: Piper Aircraft Corporation USA

Sērijas numurs: 31–647

Izgatavots: 1970.gadā

Reģistrācijas Nr.: YL-CCX

Reģistrācijas apliecība:   izsniegta 2008.gada 7.februārī

Reģistrētais īpašnieks: SIA „KD Company”, Latvija

Lidojumderīguma sertifikāts: derīgs līdz 2009.gada 17.aprīlim

Kopējais nolidojums: 7987,9 stundas

Nolidojums kopš pēdējās tehniskās apkopes: 7,2 stundas

Pēdējā periodiskā 100 lidojumu stundu apkope tika veikta 2008.gada 10.aprīlī saskaņā ar gaisa kuģa izgatavotāja tehniskās apkopes reglamenta prasībām.

Dzinēju izgatavotājs: LYCOMING TEXTRON

Kreisā un labā dzinēja modelis (virzuļu): TIO-540-A2B

Kreisā dzinēja sērijas Nr.: L-1168-61

Labā dzinēja sērijas Nr.: L-783-61

Kreisā dzinēja kopējais nolidojums: 2328,2 stundas

Pēc kapitālā remonta: 603,0 stundas

Labā dzinēja nolidojums:  2554,2 stundas

Pēc kapitālā remonta: 603,0 stundas

Kreisā un labā dzinēja nolidojums pēc pēdējās 100 stundu tehniskās apkopes: 7.2 stundas

Propellera ražotājs:  HARTZELL

Propelleri izgatavoti: 1970.gadā

Propelleru modelis: HC-E3YR-2ATF

Kreisā propellera sērijas numurs: DJ9693A

Labā propellera sērijas numurs: DJ2301E

Kreisā un labā propellera kopējais nolidojums pēc uzstādīšanās: 7,2 stundas

Lietotā degviela: AVGAS LL100

Degvielas daudzums aptuveni: 300 litri

Gaisa kuģa pacelšanās svars nepārsniedza maksimālo atļauto: bija aptuveni 2545 kg

Gaisa kuģa maksimāli atļautais uzlidošanas svars: 2925 kg

Gaisa kuģa centrējums saskaņā ar: ekspluatācijas prasībām

1.7. Meteoroloģiskā informācija

2008.gada 16.augustā pēc Latvijas Vides, Ģeoloģijas un Meteoroloģijas Aģentūras sniegtās informācijas meteoroloģiskos apstākļus ietekmēja ciklona siltais sektors. Rīgas lidojumu informācijas rajona 1.meteoroloģiskajā sektorā no 09.00 līdz 15.00 (Latvijas vietējais laiks) tika prognozēts:

SIG SFC VIS: ISOL 4000m SHRA BR

SIGWX: ISOL TS OVER 2 3 AREA

SIG CLD: ISOL CB 1500/ABV 10000FT AGL

2.meteoroloģiskajā sektorā no 09.00 līdz 15.00 tika prognozēts (vēja ātrums) SFC WSPD: 07-12 KT (no 3 līdz 6 metriem sekundē)

WIND/T (vēja virziens un ātrums dažādos lidojuma līmeņos):

1000FT 100/10kt PS17

2000FT 120/15KT PS16

5000FT 200/20 KT PS14

10000FT 220/40KT PS06

SFC VIS: 8-10km /redzamība/

MCLD (mākoņu daudzums un augstums):BKN SC CU 2000/6000FT AGL

MNM /gaisa spiediens/ no 09.00 līdz 15.00 1. meteoroloģiskajā sektorā 1006 HPA; 2.sektorā 1004 HPA, un 3. sektorā 1005HPA

Laika prognozes lidlaukam „Spilve” un „Tukums” netiek sagatavotas un meteoroloģiskie novērojumi šajos lidlaukos netiek veikti. Lai veiktu lidojumus no „Spilves” lidlauka vispārējas aviācijas piloti ņem vērā lidojumu laika apstākļu izvērtēšanai Starptautiskās lidostas „Rīga” prognozes un faktisko laiku.

Lidostas „Rīga” TAF prognozes no 03.00-12.00 UTC un 06.00-15.00 UTC 2008.gada 16.augustā.

1) FCLV31 EVRA 160210

TAF EVRA 160200Z 160312 06010KT 9000 BKN030 TEMPO 0312 VRB25KT 2000 TSRA BR BKN015CB OVC020=

2) FCLV31 EVRA 160301 AAA

TAF AMD EVRA 160200Z 160312 06010KT 9000 BKN003 OVC020 TEMPO 0312 VRB25KT 2000 TSRA BR BKN015CB OVC020=

3) FCLV31 EVRA 160506

TAF EVRA 160500Z 160615 060 12KT 9000 BKN003 OVC020 TEMPO 0615 2000 RA BR BKN015CBOVC020 PROB40 TEMPO 0615 TS=

09010KT CAVOK BECMG  0810   BKN030   PROB40   TEMPO   0815   09012G25KT=

Faktiskais laiks lidlaukā „Rīga” 2008.gada 16.augustā no 05.50 līdz 06.50 pēc UTC laika bija sekojošs:

1) METAR EVRA 160550Z 12007KT 9999 OVC004 19/18 Q1005 NOSIG=

2) METAR EVRA 160620Z 13006KT 9999 OVC004 19/18 Q1005 NOSIG=

3) METAR EVRA 160650Z 14006KT 9999 OVC005 19/18 Q1005 NOSIG=

2008.gada 16.augusta SIGMET ziņojumi Rīgas lidojumu informācijas rajonā no 03.00-05.00 un 05.25-08.25 pēc UTC laika:

EVRR SIGMET A1 VALID 160300/160500 EVRA-EVRR RIGA FIR/UIR EMBD TS FCST S OF N57 TOP FL390 MOV NE 29KT NC=

EVRR SIGMET A2 VALID 160525/160825 EVRA- EVRR RIGA FIR/UIR EMBD TS OBS AT 0520Z E OF E026 TOP FL360 MOV NE 15KT NC=

Faktiskais laiks novērojumu stacijās ”Dobele” un „Saldus” plkst. 03.00 un 06.00 UTC 2008.gada 16.augustā:

03:00 UTC

Novērojumu stacija	Redzamība un laika parādības	Mākoņu daudzums, formas, augstums	Vējš	Gaisa temperatūra	Rasas punkta tempera tūra	Gaisa spiediens (QFF)
Dobele	7 km, lietusgāze	8okt, St/Frnb, 300 m	040 grādi 3 m/s	16,9 °C	16,8 °C	1004 hPa
Saldus	-	-	060 grādi 2 m/s	15,8 °C	15,4 °C	1004 hPa

 06:00 UTC

Novērojumu stacija	Redzamība un laika parādības	Mākoņu daudzums, formas, augstums	Vējš	Gaisa temperatūra	Rasas punkta tempera tūra	Gaisa spiediens (QFF)
Dobele	7 km, lietusgāze	8okt, St/Frnb, 300 m	140 grādi 4 m/s	18,0 °C	17,9 °C	1005 hPa
Saldus	4km, smidzinošs lietus	-	130 grādi 2 m/s	17,2 °C	17,0 °C	1005 hPa

 Gaisa kuģa Piper PA-31 kapteinis saņēma meteoroloģisko informāciju pa tālruni (67300766) no Rīgas lidostas, kā arī bija iespēja iepazīties ar sīkāku lidojumam nepieciešamo informāciju pa radiosakaru meteoroloģisko kanālu (127.65 MGHz).

Gaisa kuģa „Cessna-182” pilots, kas izlidoja no Spilves lidlauka plkst. 08.40 pēc vietējā laika bija spiests atgriezties, nepiemēroto vizuāliem lidojumiem laika apstākļu dēļ un informēja par to gaisa kuģa Piper PA-31 kapteini. Mākoņu augstums Tukuma lidlaukā varēja būt 300-400 pēdu virs jūras līmeņa (30-50 metri virs lidlauka līmeņa AGL). Šādi meteoroloģiskie laika apstākļi neatbilst vizuālo lidojumu noteikumu prasībām. Tukuma lidlauks nav aprīkots ar instrumentālām nosēšanās sistēmām.

1.8. Navigācijas līdzekļi

Tika izmantoti Starptautiskās lidostas „Rīga” VOR/DME un gaisa kuģa PA-31 YL-CCX GNS 400 navigācijas līdzekļi.

1.9. Sakaru līdzekļi

Tika izmantotas Starptautiskās lidostas „Rīga” meteoroloģiskā laika informācijas pakalpojumu, gaisa kuģu vadības torņa, pieejas un vispārējās aviācijas radiofrekvences izņemot informatīvo Tukuma lidlauka radiofrekvenci, kas darbojās vispārējās un sporta aviācijas paraugdemonstrējumu laikā 2008.gada 16.augustā.

1.10. Lidlauka informācija

Tukuma lidlauks - saīsinātais četru burtu apzīmējums - EVTA - paredzēts vizuāliem lidojumiem, atrodas Tukuma rajona Smārdes pagastā. 2007.gada 12.jūlijā Latvijas Republikas Civilās Aviācijas Aģentūra izdeva lidlauka reģistrācijas apliecību Nr. LVA-8. Speciālie ierobežojumi - B1 Lidojumi pēc VFR - vizuālo lidojumu noteikumiem, skrejceļa kodētais apzīmējums 4C. Lidlauka skrejceļa - 14/32 izmēri 2502m x 44m. Lidlauka skrejceļa centra koordinātes: 565633N 0231326E. Lidlauka atrašanās virziens un attālums no Tukuma pilsētas ir 310 grādi 4260 m. Lidlauka augstums virs jūras līmeņa - 67,5 m.

1.11. Lidojuma ieraksti

Nav paredzēti.

1.12. Informācija par bojājumiem un triecieniem

Aviācijas nelaimes gadījums ar gaisa kuģi PIPER PA-31 YL-CCX notika Tukuma pilsētas robežās dzīvojamo māju tuvumā, mazdārziņu rajonā „Laustiķu pļavas” 5km uz Ziemeļu Ziemeļu-Rietumiem no Tukuma lidlauka, kur bija paredzēta nosēšanās. Gaisa kuģa PIPER PA-31 YL-CCX pilots veicot lidojumu mākoņos, ar nolūku jebkurā gadījumā vizuāli sameklēt nosēšanās lidlauku Tukumā, veica vairākus nekoordinētus kreisā un labā pagrieziena manevrus ar maksimālo sānsveri līdz 60 grādiem, kas varēja izraisīt pārslodzi līdz 2G un vairāk, atkarībā no manevru koordinācijas. Šādas pārslodzes rezultātā lidojuma laikā atvērās gaisa kuģa ieejas durvis, kas vēl vairāk sarežģīja tā vadības iespējas un varēja arī ietekmēt pilota psiholoģisko stāvokli un darba spējas. Šādā situācijā pilots vairs nespēja kontrolēt lidojuma ātrumu un augstumu, augstums manevru laikā mainījās no 2500 līdz 900 pēdām, ātrums no 170 līdz 80 mezgliem, saskaņā ar Starptautiskās lidostas „Rīga” Gaisa satiksmes vadības Radiolokācijas sistēmas „ATRACC” indikācijas datiem.

Šādu haotisku manevru rezultātā gaisa kuģis strauji samazināja lidojuma augstumu un izkļuva no mākoņiem ļoti mazā augstumā virs šķēršļiem. Lai izvairītos no sadursmes, pilots strauji palielināja gaisa kuģa lidojuma leņķi, ievedot to aerodinamiski kritiskajos leņķos, kas izraisīja strauju ātruma un celtspēka samazināšanos. Pēc brīža dzinēju jauda tika palielināta līdz maksimālai, pēc liecinieku liecībām, bet tas neļāva izvest gaisa kuģi no kritiskās avārijas situācijas. Gaisa kuģis pēc inerces ar lielu vertikālo un mazu horizontālo ātrumu ar magnētisko kursu 260 grādi turpināja samazināt augstumu un sadūrās ar mazdārziņa metāla žogu, kā rezultātā nolauza labās puses stabilizatora daļu. Turpinot kustību ar gaisa kuģa labās puses spārnu aizķēra koku, pēc tam griezienā ar kreisās puses spārnu sadūrās ar zemes virsmu un nolauza kreiso dzinēju. Virzoties pēc inerces gaisa kuģis ar kreiso fizelāžas pusi sadūrās ar dārza māju un apstājās magnētiskā kursa virzienā 10 grādi.

1.13. Medicīniskā un patoloģiskā informācija

2008.g. 18.augusta Valsts tiesu medicīnas ekspertīzes centra Tukuma SR tiesu medicīnas nodaļas eksperta atzinumā Nr.39 ir konstatēts, ka avarējošā gaisa kuģa Piper PA-31 YL-CCX pilota nāve iestājās 2008.gada 16.augustā no trulas galvas traumas ar galvas kausa velves un pamatnes kaulu lūzumu, galvas smadzeņu sasitumu, kas sarežģījās ar galvas smadzeņu tūsku un ārējo asiņošanu. Minētie miesas bojājumi pēc sava rakstura pieskaitāmi smagiem miesas bojājumiem, kā bīstami dzīvībai un tiešā cēloniskā sakarā ar nāves iestāšanos.

Pilota asinīs netika konstatēta alkohola, narkotisko un psihotropo vielu ietekme.

Gaisa kuģa pasažieri trieciena pret zemi rezultātā guva smagus miesas bojājumus un tika nogādāti Tukuma slimnīcā.

Nebija konstatētas pazīmes, kas liecinātu, ka pilota veselības stāvoklis pirms lidojuma vai lidojuma laikā varēja ietekmēt viņa lidojumu prasmi un varētu kļūt par minētā aviācijas nelaimes gadījuma cēloni.

1.14. Ugunsgrēks

Gaisa kuģa sadursmes ar zemi rezultātā no labās puses spārna degvielas tvertnes izlija degviela un aizdegās apmērām 8 kvadrātmetru platībā. Ugunsgrēka rezultātā gaisa kuģa labās puses spārna degvielas tvertne sadega. Ugunsgrēks tika lokalizēts ar Tukuma VUGD spēkiem.

1.15. Izdzīvošanas aspekts

Informāciju par aviācijas nelaimes gadījumu ar gaisa kuģi PA-31 YL-CCX Tukuma VUGD saņēma plkst. 10.06 no notikuma lieciniekiem un pēc 7 minūtēm 10.13 ieradās notikuma vietā, lai veiktu glābšanas darbus un evakuētu cietušos. Tika izmantots speciālais glābšanas aprīkojums. Plkst.10.08 tika paziņots Tukuma rajona ātrajai medicīniskai palīdzībai un Valsts policijai.

Aviācijas nelaimes gadījumā gaisa kuģa kapteinis guva nāvējošus miesas bojājumus. Pasažieri guva smagus miesas bojājumus un ar ātro medicīnisko palīdzību tika nogādāti Tukuma slimnīcā.

Gaisa kuģis nekontrolējamā lidojumā ar lielu vertikālo un mazu horizontālo ātrumu izkļuva no mākoņiem, kas bija aptuveni 30-50m augstumā virs zemes virsmas, Tukuma pilsētas mazdārziņu rajonā „Laustiķu pļavas”. Lai izvairītos no sadursmes ar šķēršļiem pilots strauji palielināja gaisa kuģa lidojuma leņķi, ievedot to aerodinamiski kritiskajos leņķos, kas izraisīja strauju ātruma un celtspēka samazināšanos. Pēc inerces gaisa kuģis turpināja samazināt augstumu un aizķēra ar stabilizatora labo pusi dārziņa metāla žogu, pēc tam ar labo spārnu atsitās pret koku, trieciena iespaidā sagriezās pa labi un ar kreiso spārnu saduroties ar mīksto zemes virsmu nolauza kreiso dzinēju, un turpinot kustību pēc inerces ar fizelāžas kreiso sānu sadūrās ar dārza mājiņu.

Fizelāžas un spārnu konstrukcija nodrošināja gaisa kuģa triecienizturību sadursmē ar zemi. Sēdekļu un drošības jostu konstrukcija (visi gaisa kuģa pasažieri bija piesprādzējušies ar drošības jostām) samazināja trieciena pārslodzes ietekmi uz pasažieriem. Tādā veidā aviācijas nelaimes gadījumā iesaistītā gaisa kuģa ātrums un trieciena pārslodze tika pakāpeniski samazināti, kas palielināja pasažieru izdzīvošanas iespējas.

1.16. Pārbaudes un pētījumi

• 1./2.klases veselības apliecība Nr. LVA/MED1-213 derīga līdz 14.12.2008.g.un atbilst JAR-FCL prasībām;
• lidojuma apkalpes locekļa apliecība Nr. LVA/JAA-003C spēkā esoša;
• kvalifikācijas atzīmes, lidojumu prasmes pārbaudes un termiņi bija ievēroti saskaņā ar civilās aviācijas normatīvo dokumentu prasībām;
• gaisa kuģa tehniskā dokumentācija bija noformēta atbilstoši gaisa kuģa ekspluatācijas prasībām;
• pēdējā periodiskā 100 lidojumu stundu apkope tika veikta 2008.gada 10.aprīlī saskaņā ar gaisa kuģa izgatavotāja tehniskās apkopes reglamenta prasībām;
• pilota nolidojuma laiks un atpūtas laiks bija ievērots atbilstoši normatīvo dokumentu prasībām;
• izmantotās degvielas kvalitātes sertifikāts Nr.146/2008 liecina, ka tika izmantots aviācijas benzīns „AVGAS/100 LL”, kas atbilst ekspluatācijas prasībām WT-06/OBRPR/PD/48 un normai DEF-STAN 91-90 (DERD 2485). Izstrādājuma Nr./Produkcijas datums: 93/20.05.2008. Dati saņemti no laboratorijas analīžu rezultātiem Nr.5319-2, Complex Laboratory for oil products, University „Prof. Doktors Arsen Zaharov” Burgas, Bulgārija, 16.11.2006. Degviela tika uzpildīta no speciālās uzpildes cisternas kompānijā SIA „KD Company”;
• izmantotās degvielas (AVGAS LL100) pārbaude tika veikta „Latvijas sertifikācijas centrā” un rezultāti aprakstīti 2008.gada 18.augusta Testēšanas pārskatā Nr.55422 un 55423;
• gaisa kuģa dzinējos tika izmantota Kanādā ražota „Shell” tipa eļļa, ko piegādāja „AB Svenska Shell” kompānija, sertifikāta Nr.: 1476/4056, kas atbilst gaisa kuģa ekspluatācijas prasībām;
• izmantotās smēreļļas kvalitātes pārbaude tika veikta „Jūras servisa centrā” un aprakstīta 2008.gada 29.augusta Protokolā Nr.3/11-IO587E;
• ar SIA „Aero Restoration” pieaicinātiem speciālistiem tika veikta gaisa kuģa kreisās un labās puses dzinēju eļļas filtru pārbaude un tika konstatēts, ka eļļas filtru elementu stāvoklis atbilst dzinēju ekspluatācijas prasībām un nevarēja ietekmēt to normālu darbību;
• tika veikta kreisās un labās puses dzinēju aizdedzes sveču darbības pārbaude. Tika secināts, ka lidojuma laikā aizdedzes sveces bija tehniskā kārtībā un nevarēja ietekmēt dzinēju darbību. Dzinēju aizdedzes sveču mehānisko bojājumu raksturs liecina, ka tie radušies gaisa kuģa sadursmes ar zemi rezultātā.

1.17. Organizatoriska un vadības informācija

SIA „KD Company” reģistrētais privātpilotu mācību kurss atbilst Latvijas Republikas likumu un JAR-FCL prasībām un kompānijai ir tiesības veikt privātpilotu (lidmašīnu) teorētisko sagatavošanu un mācību lidojumus, ieskaitot nakts lidojumus ar viendzinēja sauszemes gaisa kuģiem (Cessna 172 un Cessna 182).

2008.gada 7.februārī uz SIA „KD Company” Latvijas Republikas Civilās aviācijas gaisa kuģu reģistrā tika reģistrēts divu dzinēju gaisa kuģis PIPER PA-31 ar nacionālajām un reģistrācijas zīmēm YL-CCX.

Saskaņā ar JAR FCL prasībām pilotam, kuram bija paredzēts veikt lidojumus ar minēto gaisa kuģi bija jāpabeidz pārmācīšanās (difference training) programma ar pilotu-instruktoru, jāveic nepieciešamos pārbaudes lidojumus un LR CAA pilotam-eksaminatoram bija jāapstiprina atļauja pilota lidojumu uzskaites grāmatā veikt patstāvīgus lidojumus ar šo gaisa kuģi.

Gaisa kuģa tehnisko apkopi veica SIA „Aero Restoration” inženieris, saskaņā ar ekspluatācijas un gaisa kuģa izgatavotāja tehniskās apkopes reglamenta prasībām, Licence LV/AML 037.

1.18. Papildus informācija

Netika saņemta.

1.19. Jauna izmeklēšanas tehnika

Izmeklēšana tika veikta saskaņā ar Konvencijas par starptautisko civilo aviāciju (Čikāgas konvencija) 13.pielikuma prasībām.

2. Analīze

Gaisa kuģa pilots 2008.gada 17.jūnijā beidza teorētisko apmācības kursu SIA „CLASSIC AIR” LVA/FTO/04 ar gaisa kuģi Piper PA-34-220T YL-UPE. Līdz 2008.gada 30.jūnijam beidza praktisko apmācības kursu ar gaisa kuģi Piper PA-34-220T YL-UPE, nolidojot 6,2 stundas saskaņā ar LR CAA apstiprināto pārmācīšanās programmu, 2008.gada 4.jūlijā izpildīja pārbaudes lidojumus ar Civilās aviācijas aģentūras norīkotu pilotu-eksaminētāju, nolidojot 1 stundu 40 minūtes, pamatojoties uz ko tika izdota atļauja veikt patstāvīgus lidojumus ar gaisa kuģi Piper PA-34-220T, kas ir apstiprināts Civilās aviācijas aģentūras noformētajos dokumentos un 2008.gada 15.jūlijā izsniegtajā pilota apliecībā Nr. LVA/JAA-003C.

Lai iegūtu tiesības veikt patstāvīgus lidojumus ar cita tipa gaisa kuģi Piper PA-31 pilotam bija jābeidz attiecīga pārmācīšanās programma (jāapgūst gaisa kuģa atšķirības – „difference training”) ar minēto gaisa kuģi, jāizpilda pārbaudes lidojumi ar CAA norīkotu pilotu-eksaminētāju, jānoformē dokumenti un jāsaņem CAA ieraksts pilota apliecībā. Apmācību programma tika uzsākta 2008.gada 1.augustā nolidojot 2,6 stundas. 2008.gada 2.augustā pilots, pirms apmācības programmas beigšanas un atļaujas saņemšanas veikt patstāvīgus lidojumus, izpildīja patstāvīgu lidojumu ar minēto gaisa kuģi Piper PA-31 YL-CCX un nolidoja 1,6 stundas. Apmācību programma tika turpināta 2008.gada 3.augustā, bet netika pabeigta pilnā apjomā, lai varētu izpildīt pārbaudes lidojumus un saņemt atļauju veikt patstāvīgus lidojumus ar minēto gaisa kuģi.

2008.gada 16.augustā gaisa kuģa kapteinis ieradās Spilves lidlaukā, lai veiktu lidojumu ar SIA „KD Company” gaisa kuģi Piper PA-31 Reģ. Nr. YL-CCX uz Tukuma lidlauku ar septiņiem pasažieriem, kur tika organizēti vispārējās un sporta aviācijas lidojumu paraugdemonstrējumi. SIA „KD Company” nebija izstrādātas speciālas gaisa kuģa pieņemšanas-nodošanas procedūras pilotiem gaisa kuģa saņemšanai pirms lidojumiem, kas deva iespēju pilotam saņemt gaisa kuģi un veikt minēto lidojumu. Pirms lidojuma pa telefonu tika pieņemta informācija par meteoroloģisko laika prognozi un faktisko laiku lidojuma sektorā un Starptautiskajā lidostā „Rīga”. Tika nosūtīts lidojuma plāns Starptautiskās lidostas „Rīga” Latvijas Gaisa Satiksmes Gaisa kuģu vadības centram, kas noteica, ka lidojums tiks veikts pēc „Vizuālo lidojumu noteikumiem”. Gaisa kuģa pilots veica sagatavošanās darbus plānotajam lidojumam saskaņā ar gaisa kuģa ekspluatācijas Rokasgrāmatas prasībām. Tika ievadīti dati GNS 400 navigācijas sistēmā par lidojuma maršrutu un Tukuma lidlauku, lai varētu izpildīt plānoto lidojumu. Sagatavošanās darbu laikā sliktu meteoroloģisko lidojuma laika apstākļu dēļ, no lidojuma uz Tukumu, atpakaļ uz Spilves lidlauku atgriezās pilots, kas bija izlidojis no Spilves lidlauka 08.40 pēc vietējā laika ar gaisa kuģi Cessna 182 YL-CCE un ar radiosakaru palīdzību brīdināja gaisa kuģa Piper PA-31 YL-CCX pilotu, par sliktajiem laika apstākļiem, kas neatbilst „Vizuālo lidojumu noteikumu” prasībām, kā arī ieteica pilotam pagaidām lidojumu atcelt aptuveni uz stundu, kamēr uzlabosies laika apstākļi (no 2008.gada 27.augusta gaisa kuģa Cessna 182 YL-CCE pilota paskaidrojuma). Pēc šīs informācijas saņemšanas gaisa kuģa Piper PA-31 YL-CCX pilots atbildēja „OK”. Pēc šo radiosakaru seansa starp pilotiem, Spilves lidlauka atbildīgā persona, vēlreiz pārprasīja Piper PA-31 YL-CCX pilotam, vai viņš ir dzirdējis un pieņēmis minēto informāciju, par sliktiem lidojuma laika apstākļiem, uz ko pilots atbildēja „Jā”. Pēc šiem radiosakaru seansiem pilots vēlreiz pārskatīja saņemto meteoroloģisko laika informāciju un nolēma mainīt lidojuma plānu no „Vizuālo lidojuma noteikumiem” - VFR uz „Instrumentāliem lidojuma noteikumiem” - IFR, kas bija kļūdains un nepamatots lēmums, jo Tukuma lidlauks nav aprīkots ar instrumentālās nosēšanās sistēmām un tur bija atļauts veikt tikai vizuālos lidojumus. Pēc pirms lidojuma sagatavošanās darbu izpildes un gaisa kuģa apskates pasažieri un gaisa kuģa pilots ieņēma savas vietas. Viens no pasažieriem, kas sēdēja blakus gaisa kuģa ieejas durvīm aizvēra un iespējams tās pareizi nenofiksēja (pēc pasažiera liecības datiem), kas neatbilst gaisa kuģa ekspluatācijas Rokas grāmatas prasībām. Doto procedūru bija jāveic pašam gaisa kuģa pilotam.

Gaisa kuģa izlidojums no Spilves lidlauka notika plkst.09.32 pēc vietējā laika un tika veikts mākoņos pēc „Instrumentālo lidojumu noteikumiem” 2500 pēdu augstumā līdz plkst.09.41 pēc vietējā laika, pēc tam palielinot lidojuma augstumu līdz 5000 pēdām.

Lidojumā no Spilves uz Tukuma lidlauku tika izmantoti Starptautiskās lidostas „Rīga” un gaisa kuģa navigācijas līdzekļi VOR/DME. Gaisa kuģis Piper PA-31 YL-CCX bija aprīkots „GARMIN” korporācijas GNS 400 satelītu navigācijas sistēmu, kas ļauj ievadīt lidojuma maršruta punktu un lidlauku noteiktās koordinātes un veikt lidojuma navigācijas kontroli pa maršrutu. Tā kā Tukuma lidlaukam (EVTA) ir tikai skrejceļa izskaitļotās koordinātes, tās bija ievadītas sistēmā pirms lidojuma un tika atrastas GNS 400 navigācijas sistēmas atmiņā pēc aviācijas nelaimes gadījuma.

Lidojums no Spilves uz Tukuma lidlauku tika veikts pēc „Instrumentālo lidojumu noteikumiem” 5000 pēdu augstumā mākoņos, ko apstiprina arī pasažieru liecības. Tuvojoties Tukuma lidlaukam pilots pieņēma lēmumu samazināt augstumu līdz 2500 pēdām un tupināt lidojumu pēc „Vizuālo lidojumu noteikumiem”, par ko paziņoja Starptautiskās lidosta „Rīga” Gaisa satiksmes vadībai, slēdzot ”Instrumentālo lidojumu noteikumu” lidojuma plānu plkst. 09.53 pēc vietējā laika, kas bija nepamatoti un neatbilda normatīvo aktu prasībām, jo pēc pasažieru liecībām lidojums tika turpināts mākoņos.

Turpinot lidojumu pilots nodibināja radiosakarus, izmantojot 123,95 MHZ radio frekvenci, ar Tukuma lidlauku un nodeva informāciju, ka veic lidojumu uz Tukuma lidlauku. Turpmākais lidojums tika veikts mākoņos aizlidojot garām Tukuma lidlaukam Ziemeļu-Rietumu virzienā. Saskaņā ar Starptautiskās lidostas „Rīga” Gaisa satiksmes vadības Radiolokācijas sistēmas „ATRACC” indikācijas datiem un pasažieru liecībām gaisa kuģa Piper PA-31 pilots veica vairākus nekoordinētus kreisā un labā pagrieziena manevrus mākoņos virs Tukuma pilsētas dzīvojamām mājām un mazdārziņu rajona „Laustiķu pļavas” mainot lidojuma augstumu no 2500 līdz 900 pēdām, lidojuma ātrumu no 170 līdz 80 mezgliem (kts) ar maksimālo sānsveri līdz 60 grādiem, kas varēja izraisīt gaisa kuģa pārslodzi līdz 2G un vairāk (pēc pasažieru-liecinieku liecībām) atkarībā no manevru koordinācijas. Šādu nekontrolējamu un sarežģītu lidojuma situāciju izraisīja gan pilota pieredzes trūkums patstāvīgi veikt instrumentālos lidojumus ar daudzmotoru gaisa kuģi kā kapteinim, gan ar minēto Piper PA-31 gaisa kuģi, kā arī nepabeigtā pārmācīšanās programma („difference training”).

Nekoordinētu manevru un pārslodzes rezultātā lidojuma laikā atvērās gaisa kuģa ieejas durvis (pēc pasažieru-liecinieku liecībām), kas vēl vairāk pasliktināja gaisa kuģa vadības iespējas, kā arī varēja ietekmēt pilota psiholoģisko stāvokli un darba spējas. Nekontrolējamo manevru rezultātā gaisa kuģis palielinot vertikālo ātrumu strauji samazināja augstumu un izkļuva no mākoņiem ļoti mazā lidojuma augstumā virs šķēršļiem. Lai izvairītos no sadursmes pilots strauji palielināja gaisa kuģa lidojuma leņķi ievedot to aerodinamiski kritiskos leņķos, kas noveda pie vēl straujāka ātruma un celtspēka samazināšanās. Pēc brīža pilots strauji palielināja dzinēju jaudu līdz maksimālai (pēc liecinieku liecībām), bet tas bija par vēlu un neļāva izvest gaisa kuģi no kritiskās avārijas situācijas. Gaisa kuģis nekontrolējamā lidojumā pēc inerces ar lielu vertikālo un mazu horizontālo ātrumu ar magnētisko kursu 260 grādi sadūrās ar dārziņa metāla žogu, kā rezultātā nolauza stabilizatora labās puses daļu. Turpinot kustību ar labās puses spārnu nolauza koku un trieciena iespaidā sagriezās pa labi un ar kreiso spārnu saduroties ar mīksto zemes virsmu nolauza kreiso dzinēju, un turpinot kustību pēc inerces ar fizelāžas kreiso sānu sadūrās ar dārza māju un apstājās virzienā ar magnētisko kursu 10 grādi.

Aviācijas nelaimes gadījums notika plkst.10.04 pēc vietējā laika. Pēc sadursmes ar šķēršļiem no labā puses spārna bojātās degvielas bākas degviela nokļuva uz labās puses dzinēju un izraisīja ugunsgrēku, kas apgrūtināja pilota un pasažieru evakuāciju līdz tā lokalizācijai. Ugunsgrēka rezultātā sadega daļa no labās puses spārna un degvielas bāka ar tajā esošo degvielu. Gaisa kuģa sadursmes ar zemi rezultātā tika nolauzts kreisais dzinējs un daļa degvielas no kreisās puses spārna bākas iztecēja pa degvielas padeves caurulēm. Pirms gaisa kuģa evakuācijas no kreisās puses spārna degvielas bākas tika izsūknēti 63 litri degvielas, izmantojot Tukuma VUGD speciālo aprīkojumu.

Labās puses spārna degvielas bākas sadegšana un izsūknētā degviela no kreisās puses spārna bākas liecina par to, ka degviela gaisa kuģa bākās pirms aviācijas nelaimes gadījuma bija pietiekošā daudzumā. Pēc ugunsgrēka lokalizācijas Tukuma VUGD darbinieki pielietojot speciālo glābšanas aprīkojumu pārgrieza gaisa kuģa fizelāžu un evakuēja smagus miesas bojājumus guvušos pasažierus un pārgriežot drošības jostas arī gaisa kuģa pilotu. Visi cietušie pasažieri un gaisa kuģa pilots pēc evakuācijas ar Tukuma pilsētas ātrās palīdzības transportu tika nogādāti Tukuma slimnīcā.

Gaisa kuģis Piper PA-31 YL-CCX no aviācijas nelaimes gadījuma vietas tika evakuēts izmantojot NBS Gaisa spēku helikopteru Mi-8 uz Tukuma lidlauku, lai turpinātu izmeklēšanas darbus.

Izmeklēšanas gaitā netika atklātas pazīmes, kas liecinātu par gaisa kuģa tehniskām kļūmēm, kuras varēja novest pie minētā aviācijas nelaimes gadījuma. Tika pārbaudīta tehniskā dokumentācija par veiktajām tehniskajām apkopēm un to atbilstība gaisa kuģa tehniskajām ekspluatācijas prasībām. Pēdējā tehniskā apkope tika veikta 2008.gada 10.aprīlī saskaņā ar gaisa kuģa tehniskās apkopes Rokasgrāmatas prasībām.

3. Secinājumi

Veicot dotā aviācijas nelaimes gadījuma analīzi, tika izdarīti šādi secinājumi:

• Pilotam nebija Latvijas Republikas Civilās Aviācijas Aģentūras atļauja veikt patstāvīgus lidojumus ar minētā tipa gaisa kuģi;
• aviācijas nelaimes gadījumā iesaistītā gaisa kuģa pilota pārmācīšanās programma bija uzsākta 2008.gada 1.augustā, bet netika pabeigta ar minētā tipa gaisa kuģi;
• tehniskās apkopes tika veiktas savlaicīgi sertificētā apkopes centrā saskaņā ar minētā gaisa kuģa tehniskās apkopes rokasgrāmatu;
• gaisa kuģis PIPER PA-31 YL-CCX uz notikuma brīdi tika atzīts, kā lidojumiem derīgs;
• izmeklēšanas laikā netika konstatēti pierādījumi, kas liecinātu par to, ka gaisa kuģa sistēmas un vadības orgāni būtu neapmierinošā tehniskā stāvoklī, kas varētu nelabvēlīgi ietekmēt lidojuma drošību;
• faktiskie meteoroloģiskie laika apstākļi notikuma dienā un laikā bija nelabvēlīgi vizuālo lidojumu veikšanai;
• Spilves un Tukuma lidlaukā laika apstākļu meteoroloģiskā novērošana netiek veikta;
• gaisa kuģa īpašniekam SIA „KD Company” nebija izstrādāta un noteikta gaisa kuģa pieņemšanas-nodošanas kārtība pilotiem;
• kompānijas SIA „KD Company” atbildīgās personas nekontrolēja pārmācīšanās gaitu un gala rezultātu;
• gaisa kuģa centrējums un lidojuma masa bija saskaņā ar lidojumu rokasgrāmatas prasībām;
• 2008.gada 2.augustā gaisa kuģa pilots patstāvīgi veica lidojumu ar gaisa kuģi PIPER PA-31 YL-CCX bez pārmācīšanās programmas pabeigšanas un kvalifikācijas atzīmes Lidojuma apkalpes locekļa apliecībā;
• lidojuma dienā pirms aviācijas nelaimes gadījuma kompānijas SIA „KD Company” vadība nepārbaudīja pilota dokumentu atbilstību likumdošanas prasībām, nepamatoti nodeva gaisa kuģi pilotam un deva mutisku atļauju veikt lidojumu no Spilves uz Tukuma lidlauku;
• saskaņā ar liecinieka liecību pirms lidojuma gaisa kuģa ieejas durvis aizvēra viens no pasažieriem (studentpilots) un iespējams tās pareizi nenofiksēja, kas neatbilst gaisa kuģa ekspluatācijas Rokas grāmatas prasībām, kur paredzēts, ka gaisa kuģa durvis ir jāaizver un jānofiksē gaisa kuģa pilotam;
• gaisa kuģa borta žurnālā nav sadaļas, kurā tiek fiksēts degvielas daudzums pēc lidojuma, uzpildītās degvielas daudzums un degvielas kopējais daudzums pirms lidojuma, kas ļautu precīzi noteikt gaisa kuģa faktisko uzlidošanas svaru;
• saskaņā ar 2008.gada 15.septembra Valsts tiesu medicīnas ekspertīzes centra Eksperta atzinumu Nr.39 pilota asinīs nav konstatēta alkohola, narkotisko un psihotropo vielu ietekme;
• nebija konstatētas pazīmes, kas liecinātu, ka pilota veselības stāvoklis pirms lidojuma vai lidojuma laikā varēja ietekmēt viņa lidojumu prasmi un varētu kļūt par aviācijas nelaimes gadījuma cēloni.

Izmeklēšanas gaitā Spilves lidlaukā pēc ATZ „Spilve” Lidojumu reģistrācijas žurnāla datiem tika konstatēts:

• lidojumu reģistrācijas žurnālā netiek uzrādīts gaisa kuģa tips, ar kuru tiek veikti lidojumi;
• netiek veikta pasažieru uzskaite, kurus pārvadā ar gaisa kuģiem;
• ja lidojuma laikā tiek mainīts lidojuma plāns vai rajons, nav izstrādātas procedūras, kas ļautu kontrolēt gaisa kuģu atrāšanas vietu;
• netiek veikta laika apstākļu meteoroloģiska novērošana, pilotiem ir pieejama tikai lidostas „Rīga” meteoroloģisko laika apstākļu informācija;
• skrejceļš nav apgaismots un paredzēts lidojumiem nakts laikā, bet tiek veikti lidojumi pēc saulrieta.

Dotais notikums tika definēts, kā aviācijas nelaimes gadījums saskaņā ar Konvencijas par starptautisko civilo aviāciju (Čikāgas konvencija) 13.pielikumu un 2003.gada 25.novembra Ministru kabineta noteikumiem Nr.660.

Aviācijas nelaimes gadījuma pamatcēlonis

 Aviācijas nelaimes gadījuma pamatcēlonis bija „Cilvēka faktors”, kas izpaudās kā pilota nepietiekamā gaisa kuģa vadības prasme un pieredze veikt patstāvīgus instrumentālos lidojumus ar daudzmotoru gaisa kuģi kā kapteinim, kā arī ar konkrēti minēto gaisa kuģa tipu Piper PA-31. Rezultātā gaisa kuģa pilota darbības bija īpaši nedrošas, jo nepietika uzmanības vadīt minēto gaisa kuģi sarežģītos instrumentālos meteoroloģiskos laika apstākļos (IMC). Faktiski šis pilota uzmanības trūkums bija saistīts daudzām prasmes kļūdām, kas neļāva pareizi noteikt gaisa kuģa vadības uzdevumu, izraisīja neuzmanīgas darbības ar gaisa kuģa vadības orgāniem sajaucot lidojumu procedūru izpildes kārtību un secību.

Aviācijas nelaimes gadījuma veicinošie faktori:

• nelabvēlīgi meteoroloģiskie laika apstākļi, kas nebija piemēroti vizuālo lidojumu noteikumu prasībām;
• „Cilvēka faktors” – kas izpaudās kā „Nedroša uzraudzība” no Latvijas Republikas Civilās aviācijas aģentūras puses, lai tiktu ievēroti civilās aviācijas likumdošanas akti un vizuālo lidojumu noteikumi (VFR), veicot vispārējās nozīmes aviācijas gaisa kuģu lidojumus;
• „Cilvēka faktors” – kas izpaudās kā apmācības un kvalifikācijas prasību neievērošana, kā arī apzināta spēkā esošo JAR-FCL un Latvijas civilās aviācijas likumdošanas aktu, kas regulē lidojumu drošību, prasību neievērošana. Gaisa kuģa pilotam nebija LR Civilās Aviācijas Aģentūras atļaujas patstāvīgi veikt lidojumus ar gaisa kuģi PIPER PA-31, sakarā ar to, ka nebija pabeigta pārmācīšanas programma („difference training”) un veikti nepieciešamie pārbaudes lidojumi;
• „Cilvēka faktors” – kas izpaudās kā nepietiekama, stingri ievērojot visas prasības, pirms lidojuma sagatavošanās minētajam lidojumam uz Tukuma lidlauku;
• „Cilvēka faktors” – kas izpaudās lēmumu pieņemšanas kļūdās, pieņemot lēmumu izlidot uz Tukumu neatbilstošos, vizuālajiem lidojumu noteikumiem, meteoroloģiskos laika apstākļos un veicot pirms nosēšanās manevrus Tukuma lidlauka rajonā mākoņos, nezinot savu atrašanās vietu;
• gaisa kuģa īpašnieks SIA „KD Company” nebija izstrādājis konkrētas gaisa kuģa pieņemšanas-nodošanas procedūras pilotiem lidojumu veikšanai un nekontrolēja pilota rīcības atbilstību civilās aviācijas normatīvo aktu prasībām pirms minētā lidojuma;
• pilota psiholoģiskā spriedze un darba spēju samazināšanās, ko varēja izraisīt pilota nepietiekamā pieredze veikt instrumentālos lidojumus, kā gaisa kuģa kapteinim;
• gaisa kuģa ieejas durvju atvēršanās lidojuma laikā, kas varēja palielināt pilota psiholoģisko spriedzi un samazināt darba spējas sarežģītos instrumentālā lidojuma apstākļos;
• Tukuma lidlaukā nebija nepieciešamais navigācijas aprīkojums, kas ļauj izpildīt precīzus gaisa kuģu pieejas manevrus, kā arī instrumentālās nosēšanās sistēmas.

4. Lidojumu drošības rekomendācijas

Valsts aģentūrai „Civilās aviācijas aģentūra” tiek adresētas šādas Lidojumu drošības rekomendācijas:

Rekomendācija 2009-1

Izstrādāt vispārējās aviācijas gaisa kuģiem noteiktas formas Borta žurnālu, kurā būtu norādīta šāda informācija:

• degvielas daudzuma atlikums pēc lidojuma;
• uzpildītās degvielas daudzums pirms lidojuma;
• kopējais degvielas daudzums pirms lidojuma.

Noteikt par pienākumu visiem vispārējās aviācijas gaisa kuģu īpašniekiem ieviest Borta žurnālus ar iekļautu minēto informāciju, kas ļautu precīzi noteikt gaisa kuģu uzlidošanas un nosēšanās svaru.

Rekomendācija 2009-2

Noteikt par pienākumu visiem vispārējās aviācijas gaisa kuģu īpašniekiem izstrādāt gaisa kuģa pieņemšanas-nodošanas kārtību pilotiem pirms lidojumu veikšanas, kurā būtu paredzētas kontroles procedūras, kas neļautu pilotiem veikt lidojumus bez attiecīgas CAA „Kvalifikācijas atzīmes” Lidojuma apkalpes locekļa apliecība, kā arī izpildīt lidojumus bez vai nepagarinātām Lidojuma apkalpes locekļa un Veselības apliecībām.

Rekomendācija 2009-3

Noteikt par pienākumu vispārējās aviācijas lidlauku īpašniekiem Lidojumu reģistrācijas žurnālā papildus iekļaut aili, kurā būtu norādīts gaisa kuģa tips un reģistrācijas numurs, kas ļautu kontrolēt un noteikt, kad un ar kādu gaisa kuģi pilots veic lidojumus.

Rekomendācija 2009-4

Izstrādāt pasažieru personas datu reģistrācijas kārtību, kas nosaka par pienākumu vispārējās aviācijas lidlauku īpašniekiem fiksēt pārvadājamo pasažieru datus pirms lidojuma, lai aviācijas nelaimes gadījumā būtu iespēja nekavējoties saņemt informāciju, izlidošanas vietā, par personām, kas atradās gaisa kuģī.

Rekomendācija 2009-5

Noteikt par pienākumu vispārējās aviācijas lidlauku īpašniekiem sagatavot vizuālo orientieru shēmas faktiskās meteoroloģiskās redzamības noteikšanai, lai varētu sniegt informāciju, izmantojot radio frekvenci, atlidojošo gaisa kuģu pilotiem par faktisko redzamību uz lidlauka.

Rekomendācija 2009-6

Apsvērt iespēju izveidot meteoroloģisko laika apstākļu novērošanas punktus vispārējās aviācijas lidlaukos, kur notiek mācību lidojumi, lai varētu sniegt informāciju par faktiskajiem laika apstākļiem un paaugstināt mācību lidojumu drošību.

Rekomendācija 2009-7

Noteikt par pienākumu vispārējās aviācijas gaisa kuģu pilotiem nekavējoties ziņot Latvijas Gaisa Satiksmes lidojumu vadības dienestam par lidojuma maršruta vai rajona izmaiņām, ja tas atšķiras no iesniegtā lidojuma plāna, lai būtu informācija par gaisa kuģa faktisko atrašanās vietu.

Rekomendācija 2009-8

Noteikt, ka vispārējās aviācijas lidlaukos, kur nav nakts apgaismojuma, vispārējās aviācijas gaisa kuģi drīkst veikt lidojumus tikai līdz saules rietam.

SIA „KD Company” tiek adresētas šādas Lidojumu drošības rekomendācijas:

Rekomendācija 2009-9

 Izstrādāt kompānijā gaisa kuģu pieņemšanas-nodošanas kārtību pilotiem, lai novērstu civilās aviācijas normatīvo aktu pārkāpumus, kas saistīti ar nelikumīgu gaisa kuģu lidojumu veikšanu.

Rekomendācija 2009-10

Norīkot kompānijā atbildīgo personu, no pilotu-instruktoru sastāva, kas veiktu pilotu apmācības, pārbaudes, lidojumu plānošanas un izpildes kontroli.

 

2009.gada 27.jūnijā

Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas biroja direktors

Ivars Alfrēds Gaveika