Nobeiguma ziņojums 1/2007

Par nelaimes gadījumu ar SIA ,,Aeronavigācijas serviss. Mācību centrs” gaisa kuģi CESSNA-152 YL-CDC

2006. gada 28. jūnijā Ogres rajona Ikšķilē

 Aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas birojs ir funkcionāli neatkarīgs no visām Latvijas Republikas aviācijas institūcijām. Saskaņā ar 13. Pielikuma Konvenciju par Starptautisko Civilo Aviāciju izmeklēšanas biroja uzdevums ir izmeklēt aviācijas nelaimes gadījumus, nopietnus incidentus un, ja nepieciešams lidojumu drošības uzlabošanai, arī incidentus. Izmeklēšanas mērķis ir paaugstināt lidojumu drošību un novērst aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu atkārtošanos. Izmeklēšana nav saistīta ar personas vainas vai atbildības noteikšanu.

Adrese: Brīvības iela 58, Rīga, LV-1011, Latvija
Tālrunis: +371 67288140
Fakss: +371 67283339
E-pasts: taiib@taiib.gov.lv

Saturs

1. Faktiskā informācija

2. Analīze

3. Secinājumi

4. Rekomendācijas

5. Pielikumi

1. Faktiskā informācija

1.1. Lidojuma apraksts

2006.g. 28. jūnijā ap plkst. 17.40 ( pēc Latvijas laika) sertificētajā lidlaukā”Ikšķile” Ogres rajonā (koordinātes: 56 grādi 48’ 54”N 024 grādi 31’ 40”E , ar gaisa kuģi Cessna-152 reģ.nr. YL-CDC notika nelaimes gadījums. Pilots-instruktors ar studentpilotu veica mācību lidojumus virs Ikšķiles lidlauka pa taisnstūra maršrutu no zāles skrejceļa ar magnētisko kursu 278 grādi. Kā liecināja aculiecinieki, pēc kārtējās pacelšanās, augstuma uzņemšanas laikā, sākās dzinēja darbības traucējumi. Gaisa kuģis ar mazu sānsveri sāka griezties pa labi un pēc brīža dzinējs apstājās. Gaisa kuģis strauji zaudējot augstumu ar labo sānsveri un  30-40 grādu  leņķi sadūrās ar zemi.

1.2. Cietušās personas

Pilots-instruktors un studentpilots gāja bojā.

1.3. Gaisa kuģa bojājumi

Sadursmē ar zemi un pēctrieciena ugunsgrēkā gaisa kuģis tika iznīcināts.

1.4. Citi bojājumi

Nelaimes gadījuma rezultātā apkārtējā vide nav cietusi.

1.5  Informācija par personālu

Gaisa kuģa kapteinis, pilots- instruktors dzimis 1945. gada 5. martā. LR Civilās aviācijas administrācijas izsniegta „ Lidojuma apkalpes locekļa apliecība” Nr. LVA- 070 A ( ATPL) derīga līdz 2008. gada 5. martam.

Pilota- instruktora kvalifikācija atbilst JAR-FCL prasībām.

 Atļauja veikt lidojumus ar ( SEP ) viendzinēja (virzuļu) gaisa kuģiem ir derīga līdz 2006. gada 18. septembrim. Obligātā lidojumu prasmes pārbaude tika veikta 2004. gada 18. septembrī.

Atļauja veikt pilotu apmācību FI (A)ir derīga līdz 2007. gada 13. oktobrim. Obligātā lidojumu prasmes pārbaude tika veikta 2004. gada 13. oktobrī.

 Atļauja veikt lidojumus pēc mērinstrumentiem ar viendzinēja (virzuļu) gaisa kuģiem ir derīga līdz 2007. gada 27. februārim. Obligātā lidojumu prasmes pārbaude tika veikta 2006. gada 19. februārī.

Pirmās klases veselības apliecība Nr. LVA 194 tika izsniegta SIA „Aviamed” saskaņā ar ICAO, JAR FCL-3 prasībām 2006. gada 11. aprīlī un derīga līdz 2006. gada 12. oktobrim.

 Kopējais nolidojums- 21608 stundas.

Kopējais nolidojums ar viendzinēja (virzuļu) gaisa kuģiem - 4605 stundas.                                                

Kopējais nolidojums ar viendzinēja (virzuļu) gaisa kuģi pilota- instruktora amatā - 2425 stundas.

Kopējais nolidojums pilota- instruktora amatā ar gaisa kuģi Cessna -152 - 641 stunda.

Nolidojums notikuma dienā aptuveni - 3 stundas.

(Precīzi noteikt nebija iespējams, jo gaisa kuģa dokumenti sadega).

 Studentpilots dzimis 1948. gada 22. novembrī. LR Civilās Aviācijas Aģentūras izsniegta „Lidojuma apkalpes locekļa apliecība” Nr.LVA-182S derīga līdz 2011. gada 18. aprīlim.

 Otrās klases veselības apliecība LVA- 139 tika izsniegta SIA „ Aviamed” saskaņā ar ICAO, JAR FCL-3 prasībām 2006. gada 28. martā un derīga līdz 2007. gada 28. martam.

Studentpilota kopējais mācību nolidojums ar instruktoru aptuveni 10 stundas.

Par nolidoto laiku nelaimes gadījuma dienā precīzu datu nav jo gaisa kuģa dokumenti sadega.

1.6. Informācija par gaisa kuģi

Normālās kategorijas divvietīgais gaisa kuģis Cessna- 152irparedzēts privātai lietošanai. Gaisa kuģis ir ražots 1978. gadā ASV “ Cessna Aircraft Company”, Wichita, Kansas.

Gaisa kuģa sērijas Nr. - 15282942

Nacionālā un reģistrācijas zīme - YL-CDC

Reģistrēts Latvijas Republikas Civilās Aviācijas Gaisa kuģu reģistrā - 005. gada 12.septembrī

Reģistrācijas Apliecības Nr.- D 206/1

Gaisa kuģa īpašnieks - SIA”Aeronavigācijas serviss. Mācību centrs”

Lidojumderīguma sertifikāts izsniegts Satiksmes Ministrijas Civilās Aviācijas Aģentūrā - 2006.gada 20. jūnijā un derīgs līdz 2007. gada 19. jūnijam

Gaisa kuģa kopējais nolidojums uz 2006. gada 19. jūniju -  4644 stundas

Gaisa kuģa pēdējā tehniskā apkope tika veikta 2006. gada 19. jūnijā SIA”Aero Restoration”

Gaisa kuģis ir aprīkots ar ASV ražoto TEXTRON LYCOMING virzuļdzinēju

Dzinēja modelis - O-235-L2C

Sērijas Nr.- RL- 14921-15

Dzinēja kopējais nolidojums - 380 stundas

Dzinēja starpremontu resurss - 2400 stundas                         

Nolidojums pēc pēdējā remonta - 380 stundas

Gaisa kuģa nolidojums pēc pēdējās tehniskās apkopes aptuveni 20 stundas 

Gaisa kuģis ir aprīkots ar divu lāpstiņu fiksēto gaisa uzplūdes leņķa propelleri

Propellera ražotājs - McCauley Accessory Division ( ASV)

Propellera modelis - 1A103 TCM6958

Propellera kopējais nolidojums - 4643 stundas 

Propellera pēdējais remonts tika veikts sertificētajā

apkopes centrā SIA” Termikas” (Lietuva) - 2005. gada 28. septembrī

Propellera nolidojums pēc pēdējā remonta - 266 stundas

Saskaņā ar gaisa kuģa ekspluatācijas rokasgrāmatu

 ir noteikts un tika lietots aviācijas benzīns - 100 LL                                             

Gaisa kuģa maksimālā pacelšanās- nosēšanās masa - 757 kilogrami

Tā kā lidojumu dokumenti tika iznīcināti ugunsgrēkā, nebija iespējas noteikt degvielas daudzumu un gaisa kuģa centrējuma datus pacelšanās brīdī.

Dotais gaisa kuģis nav aprīkots ar lidojumu parametru reģistrācijas aparatūru.

1.7. Meteoroloģiskā informācija

Nelaimes gadījuma dienā (2006.g 28.06.) pēc Latvijas Hidrometeoroloģijas Aģentūras informācijas meteoroloģiskos laika apstākļus 2. rajonā ietekmēja aukstā fronte, kas pārvietojās uz ZA ar ātrumu 15 kt /mezgli/. No 15.00 līdz 21.00 ( Latvijas laiks) tika prognozēti sekojoši laika apstākļi: vēja virziens 200-240 grādi ar ātrumu no 08- 13 mezgliem ( 4- 7 m/s), redzamība no 8 līdz 10 km, mākoņu daudzums 3-5 balles sākot no 600 metru augstuma, gaisa spiediens 1016 Hpa, gaisa temperatūra 18-23 C grādi. Faktiskie laika apstākļi lidostā „Rīga” 28.06.06. No plkst.17.20 līdz 17.50 bija sekojošie: vēja virziens 210 grādi 4mezgli ( 2m/s), manīgā virziena vējš sektorā no 160 līdz 220 grādiem, redzamība lielāka par 10 km, mākoņu daudzums 4 balles augstumā no 1500 līdz 2000 m, gaisa temperatūra 20 grādi, rasas punkts 14 grādi, gaisa spiediens ( QNH) 1015 Hpa. Faktiskie meteoroloģiskie laika apstākļi lidlaukā „Ikšķile” notikuma brīdī bija sekojoši: vēja virziens 220-240 grādi 2-3 m/s, redzamība lielākā par 10 km, skaidras debesis, gaisa temperatūra aptuveni 20 grādi.

1.8. Navigācijas līdzekļi

Netika izmantoti.

1.9. Sakaru līdzekļi

Tika izmantota noteiktā radiosakaru frekvence 123.95 MGH.

1.10. Lidlauka informācija 

Lidlauks „Ikšķile” ir sertificēts saskaņā ar 2006. gada 01. augusta MK Noteikumiem Nr.635 „ Par civilās aviācijas lidlauku un izveidošanu, sertifikāciju un ekspluatāciju”

un atrodas 3.5 km no Ogres uz Rietumiem.

Lidlauka ģeogrāfiskās koordinātes 056 grādi 48’54’’Z, 024 grādi 31’40’’A. Lidlauka  augstums virs jūras līmeņa 62 pēdas (20 metri). lidlaukā ir uzbūvēts angārs gaisa kuģu glabāšanai un tehniskai apkalpošanai.

 Pirmā zāles skrejceļa pacelšanās- nosēšanās magnētiskais kurss 278 - 098 grādi, garums - 915 metri ar galu drošības joslām 65 un 80 metri, platums – 30 metri, sānu  drošības joslu platums 25 metri.

 Otrā zāles skrejceļa pacelšanās- nosēšanās magnētiskais kurss 263 - 083 grādi, garums - 777 metri, platums – 20 metri, sānu drošības joslu platums 20 metri.

1.11. Informācija par bojājumiem un triecieniem

Nelaimes gadījuma notikuma vieta atrodas 1.5 km uz ZR 310 (grādi) no lidlauka „Ikšķile” kontrolpunkta. 8 metrus no ceļa malas, 38 metrus līdz dzīvojamai mājai un 20 metrus līdz saimniecības ēkai.

Gaisa kuģa sadursme ar zemi notika ar magnētisko kursu aptuveni 30 grādi. Ar labo sānsveri un sānslīdi aptuveni ar 30-40 grādu leņķi gaisa kuģis sadūrās ar zemi. Pēc spārna saskares ar zemi, gaisa kuģis turpinot kustību pēc inerces stipri atsitās ar priekšējo daļu pret zemi, nolauza šasijas statnes (visas trīs statnes) un deformēja propellera lāpstiņas   

(viena lāpstiņa tika salocīta 30 cm no gala par 90 grādiem gaisa kuģa kustības pretējā virzienā). Turpinot griezties pulksteņrādītāja virzienā gaisa kuģis sasvērās pa kreisi, strauji atsitās pret zemi ar kreisā spārna priekšdaļu un apstājās zālājā 180 grādu virzienā. Degviela no spārnu degvielas tvertnēm iztecēja caur pārlauztām degvielas padeves caurulēm un elektroinstalācijas īssavienojums izraisīja pēkšņu gaisa kuģa ugunsgrēku.

Veicot notikuma vietas apskati tika konstatēts, ka:

• nolauztas gaisa kuģa visas trīs šasijas statnes;

• deformēts propellers (sākot no rumbas, viena lāpstiņa 30 cm no gala nolocīta par 90 grādiem);

•  deformēts un apdedzis dzinēja aptecētājs ( pārsegs);
•  stipri deformēts un apdega dzinēja stiprinājuma rāmis;
•  gaisa sūknis, 1. un 2. magneto, kas atrodas dzinēja aizmugurējā pusē ir apdeguši;
•  saliekts un deformēts ģenerators;
•  nolauzts, apdedzis un stipri deformēts karburators, kā arī degvielas padeves caurules;
•  stipri deformēts un salauzts izpūtējs;

•  sadega gaisa kuģa 1.špangouts (spēka šķērssiena);
•  pilnīgi sadega pilotu kabīne, mērinstrumenti, sakaru aprīkojums, elektroinstalācija, vadības sviras un gaisa kuģa nolidojuma reģistrācijas dokuments (borta žurnāls);
•  sadega sēdekļi, pilotu kabīnes kreisās durvis, stiklojums un rāmis;
•  sadega gaisa kuģa un dzinēja vadības ( troses) vilktnes;
•  pilnīgi sadega kreisā spārna degvielas tvertne un stiprinājuma mezgli;

•  stipri deformēti kreisā un labā spārna gali un spārnu priekšēja daļa;

•  fizelāža sadega no 1.līdz 9. špangoutam (spēka šķērselementiem).

1.12. Medicīniskā un patoloģiskā informācija

 Pēc 2006. gada 31. jūlijā Ogres rajona policijas pārvaldē saņemtajiem 2006.gada 29.jūnija Ogres Rajona Tiesu Medicīnas Ekspertīzes Nodaļas eksperta atzinumiem Nr.43 un Nr.44, kas uzrakstīti par pilota- instruktora un studentpilota veiktajām līķu ekspertīzēm, var secināt, ka nebija konstatēta alkohola, narkotisko un psihotropo vielu ietekme.

1.13. Ugunsgrēks

Ugunsgrēks izcēlās tūlīt pēc gaisa kuģa sadursmes ar zemi un izplatījās ļoti īsā laikposmā. Pēc aculiecinieku ziņām VUGD ugunsdzēsēju apkalpe ieradās notikuma vietā pēc 10-15 minūtēm un ugunsgrēks tika lokalizēts (nodzēsts).

1.14. Izdzīvošanas iespējas

Vispārējās aviācijas gaisa kuģa planieris, pilotu un pasažieru sēdekļi, kā arī šasijas ir projektēti un ražoti (uzbūvēti), lai mazinātu iespējamo sadursmes slodzi. Dotajā nelaimes gadījumā, sadursmes ar zemi rezultātā, gaisa kuģis saņēma triecienslodzi, kura pārsniedza konstrukcijas ierobežojuma normas un tādēļ apkalpe saņēma nāvējošus miesas bojājumus. Nelaimes gadījuma lieciniekiem nebija iespējas sniegt palīdzību gaisa kuģa apkalpei ugunsgrēka dēļ.

1.15. Pārbaudes un pētījumi

Izmantotā degviela ( aviācijas benzīns 100 LL) atbilst „Gaisa kuģa lidojumu ekspluatācijas rokasgrāmatas” prasībām. „Latvijas sertifikācijas centra” 2006. gada 30.jūnija testēšanas pārskats Nr. 48023 un 48024

Gaisa kuģa Cessna -152 dzinējs LYCOMING 0-235-L2C sērijas Nr. RL 14921-15 tika nosūtīts uz neatkarīgo „ National Aerospace Laboratory” ( Nīderlande ) lai noskaidrotu darbības traucējumu un apstāšanās cēloni.

Pēc dzinēja izmeklēšanas tika secināts, ka vārsti, vārstu bīdu stieņi, cilindri, virzuļi, zobratu pārnesumi, gultņi, kā arī aizdedzes sistēmas mehāniskā daļa, kas varētu būt par dzinēja apstāšanās cēloni ir normālā tehniskā stāvoklī.

Izmeklēšanas gaitā tika konstatētas pazīmes, ka nenoteiktu iemeslu dēļ dzinējs bija darbojies ilgstošu laika posmu ar vāju degmaisījumu, kas pats par sevi varēja izraisīt dzinēja darbības traucējumus un apstāšanos.

Tā kā pēctrieciena ugunsgrēkā tika iznīcinātas gaisa kuģa dzinēja vadības sviras, degvielas sistēma, mērinstrumenti, degvielas tvertne, padeves caurules), ir stipri  apdedzis un deformēts karburators, noteikt dzinēja darbības traucējumu un apstāšanās cēloni lidojuma laikā nebija iespējams.

1.16. Organizatoriska un vadības informācija

Gaisa kuģa Cessna 152 Reģ.Nr. YL CDC īpašnieks ir SIA „Aeronavigācijas serviss. Mācību centrs”. Reģistrētā adrese Mārupes pagasts, Rīgas rajons, starptautiskā lidosta „Rīga”, LV-1053. Saskaņā ar LR CAA reģistrēto mācību programmu tika veikta privātpilotu apmācība. Uz līguma pamata tika izīrēti īpašumā esošie gaisa kuģi privātpersonām lidojumu prasmes uzturēšanai. Šiem nolūkiem uz līguma pamata tiek izmantots sertificēts lidlauks „Ikšķile” Ogres rajonā.

1.17.  Gaisa satiksmes vadība

Mācību lidojumi tika veikti nekontrolējamā gaisa telpā saskaņā ar vizuālo noteikumu prasībām.

2. Analīze

 Nelaimes gadījuma dienā tika veikti mācību lidojumi virs Ikšķiles lidlauka pa taisnstūra maršrutu no zāles skrejceļa ar magnētisko kursu 278 grādi saskaņā ar Latvijas CAA reģistrēto mācību programmu.

Pacelšanās procedūrā ir paredzēts gaisa kuģim uzņemt augstumu 300 pēdas (100 m) virs šķēršļiem pirms veikt pirmo 90 grādu pagrieziena manevru un turpināt noteiktā augstuma uzņemšanu lidojumam pa taisnstūra maršrutu.

Augstuma uzņemšanas laikā līdz pirmajam pagriezienam, sākās dzinēja darbības traucējumi, kas izraisīja apkalpei avārijas situāciju. Apkalpe ar mazu sānsveri mēģināja sagriezt gaisa kuģi saglabājot lidojuma augstumu, skrejceļa vai tuvākā lauka virzienā, lai veiktu piespiedu nosēšanos. Gaisa kuģa pagrieziena manevra laikā dzinējs darbojās ar traucējumiem. Pēc pagrieziena vairāk, ka par 90 grādiem dzinējs apstājās un gaisa kuģis strauji zaudējot augstumu sadūrās ar zemi.

3. Secinājumi

Izmeklēšanas gaitā tika konstatēts ka:

• Pilots- instruktors bija attiecīgi licencēts un sertificēts mācību lidojumu veikšanai ar viendzinēja (virzuļu) gaisa kuģiem un viņa kvalifikācija atbilda JAR FCL prasībām.
• Tehniskās apkopes tika veiktas savlaicīgi sertificētā apkopes centrā saskaņā ar dotā gaisa kuģa tehniskās apkopes rokasgrāmatu.
• Studentpilota apliecība un veselības stāvoklis atbilda prasībām kas ļauj veikt mācību lidojumus ar viendzinēja (virzuļu) gaisa kuģi.
• Gaisa kuģis Cessna- 152 reģ. Nr. YL CDC uz notikuma brīdi tika atzīts, kā lidojumderīgs.
• Meteoroloģiskie laika apstākļi notikuma dienā bija labvēlīgi mācību lidojumu veikšanai.
• Lidlaukā „Ikšķile” nav gaisa kuģos uzpildītās degvielas uzskaites žurnāla, kas pēc degvielas uzpildes glabājas pie lidlauka īpašnieka uzpildes stacijā.
• Gaisa kuģis sadūrās ar zemi arlielu horizontālo un vertikālo ātrumu, kas izraisīja nāvējošu triecienslodzi apkalpei.
• Gaisa kuģa dzinēja darbības traucējumi un sekojošā apstāšanās mazā lidojuma augstumā noveda gaisa kuģa apkalpi kritiskā situācijā.
• Gaisa kuģa dzinēja izmeklēšanas laikā Nīderlandes laboratorijā tika konstatētas pazīmes, kas liecina par tā ilgstošu darbību ar vāju degmaisījumu.
• Propellera deformācija liecina par stāvu gaisa kuģa sadursmes leņķi ar zemi un rotāciju gaisa plūsmas mijiedarbības rezultātā bez dzinēja jaudas.

Dotais notikums ir definēts, ka nelaimes gadījums saskaņā ar ICAO 13. pielikumu un 2003.gada 25. novembra MK Noteikumiem Nr.660 . Izmeklēšanas laikā noteikt patieso gaisa kuģa Cessna 152 reģ.nr.YL CDC nelaimes gadījuma cēloni nebija iespējams.

Netika konstatēts dzinēja darbības traucējumu un apstāšanās tiešais cēlonis, bet tika norādīti vairāki iespējamie cēloņi, kas varēja novest pie dzinēja darbības traucējumiem un apstāšanās.

Apkalpe nokļuva sarežģītos lidojuma apstākļos (dzinēja darbības traucējumi mazā lidojuma augstumā, upes lielā akvatorija no lidlauka vienas puses, blakus skrejceļam esošās mājas, elektrolīnijas, nelīdzens reljefs),  kuros nebija iespējams veikt drošu un veiksmīgu piespiedu nosēšanos.

4. „Civilās aviācijas aģentūrai” ieviest sekojošas lidojumu drošības rekomendācijas:

4.1. Vispārējās aviācijas gaisa kuģu īpašniekiem reizi gadāveikt sekojošas pārbaudes:

• degvielas rādītāju datu atbilstību faktiskajam degvielas daudzumam gaisa kuģa degvielas tvertnēs;
• gaisa kuģu dzinēju degmaisījuma sastāva atbilstību tehniskajām prasībām.

4.2. Lidlauku īpašniekiem reģistrēt gaisa kuģos uzpildītās degvielas daudzumu speciālā žurnālā, kas paliek uz zemes degvielas uzpildes stacijā.

4.3. Vispārējās aviācijas gaisa kuģu pilotiem-instruktoriem mācību un pārbaudes lidojumuveikšanas laikā pievērst īpašu uzmanību uz avārijas situācijām, kas saistītas ar dzinēja darbības traucējumiem vai apstāšanos dažādos lidojuma augstumos un posmos saskaņā ar gaisa kuģa lidojumu ekspluatācijas rokasgrāmatu.

4.4. Izstrādāt vispārējās aviācijas pirms lidojuma sagatavošanās uzskaites žurnālu un panākt prasību izpildi sertificētos lidlaukos.

Žurnālā iekļaut sekojošas ziņas:

• par apkalpi;
• lidojuma uzdevumu un maršrutu;
• lidojuma sākuma un beigu laiku.

 

2007.gada 12. aprīlī

Aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas biroja direktors

Ivars Alfrēds Gaveika