Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas birojsTransporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas birojs
 
 
 
 

 

NOBEIGUMA ZIŅOJUMS 1/2006

 

PAR NOPIETNU INCIDENTU AR

UKRAINĀ RAŽOTO GAISA KUĢI A-22 YL-CCR

2006.gada 12.septembrī Ādažos, Rīgas rajonā

 

Nopietnu incidentu izmeklēja Latvijas Republikas Aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas birojs (ANGIIB).

Aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas birojs ir funkcionāli neatkarīgs no visām Latvijas Republikas aviācijas institūcijām. Izmeklēšanas biroja uzdevums ir izmeklēt aviācijas nelaimes gadījumus, nopietnus incidentus un, ja nepieciešams lidojumu drošības uzlabošanai, arī incidentus. Izmeklēšanas mērķis ir paaugstināt lidojumu drošību un novērst aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu atkārtošanos. Izmeklēšana nav saistīta ar personas vainas vai atbildības noteikšanu.

 

Adrese: Brīvības iela 58, Rīga, LV-1011, Latvija

Tālr.: 7288140

Fax: 7283339

e-pasts: aaiib@aaiib.gov.lv

 

SATURS

 

1. Faktiskā informācija

2. Analīze

3. Secinājumi

4. Rekomendācijas

 

1. Faktiskā informācija

 

1.1. Lidojuma apraksts

2006.gada 12.septembrī ap plkst. 8.30 no rīta nosēšanās laukumā „Ādaži” (koordinātes: N 57 grādi 06’ 00” E 024 grādi 16’ 00”), studentpilots veicot patstāvīgo mācību lidojumu ar SIA „AVIO Rīga” piederošo eksperimentālo divvietīgo lidmašīnu A-22, pacelšanās manevra laikā pazaudēja ātrumu un netika galā ar gaisa kuģa vadību, kā rezultātā ar kreisā spārna galu skāra zemes virsmu. Pēc spārna saskares ar zemi, gaisa kuģis turpinot kustību pēc inerces atsitās ar priekšējo daļu pret zemi nolauza šasijas priekšējo statni un propellera lāpstiņas. Turpinot kustību gaisa kuģis sagriezās pa kreisi apmērām par 110 grādiem attiecībā pret skrejceļu un apstājās zālājā blakus skrejceļam.

 

1.2. Cietušās personas

Nav.

 

1.3. Gaisa kuģa bojājumi

Veicot gaisa kuģa apskati notikuma vietā tika secināts, ka ir bojātas sekojošās gaisa kuģa daļas:

1. nolauzta šasijas priekšēja statne un aptecētājs;

2. nolauzta šasijas kreisās puses statne un aptecētājs;

3. nolauztas propellera lāpstiņas;

4. deformēts apakšējais dzinēja pārvalks;

5. deformēts GK 1. špangouts (spēka šķērssiena);

6. deformēts pilotu kabīnes apakšdaļas apšuvums;

7. deformēta kreisā spārna augšējā daļa balsta stiprinājuma vietā;

8. deformēts gaisa kuģa dzinēja izpūtējs;

9. stipri deformēts galvenās šasijas stiprinājuma spēka elements.

 

 

 

Visi notikuma vietā konstatētie gaisa kuģa bojājumi radušies sadursmes rezultātā ar zemi.

 

1.4. Citi bojājumi

Nopietna incidenta rezultātā apkārtējā vide nav cietusi.

 

 

1.5. Informācija par personālu

 

1.5.1. Gaisa kuģa apkalpe un pilota apliecība

Studentpilots: dzimis – 1969.gada 12.janvārī.

Studentpilota apliecībā nebija norādīts derīguma termiņš, kā arī nebija informācijas par iestādi, kas to bija izsniegusi.

Gaisa kuģa klase/tips: A-22 / Aeroprakt

Kopējais nolidojums ar GK A-22 – 14st. 05 min.

Kopējais nolidojums ar instruktoru – 10 st. 05 min.

Kopējais nolidojums patstāvīgi - 03 st. 40 min.

Medicīniskā izziņa Nr.0385600 izdota 2003.gada 14.novembrī, derīga līdz 2013.gada 14.novembrim, izdota SIA „Svīre Plus” Rīgas rajona Salas pagastā.

Medicīniskais atzinums - drīkst vadīt „B” kategorijas pašgājējmašīnas.

 

1.5.2 Ziņas par mācību programmu

SIA „Avio Rīga” veica ultra vieglo gaisa kuģu pilotu apmācību pēc Lietuvas Republikā apstiprinātas un sertificētas mācību programmas. Uz šā nopietnā aviācijas incidenta notikuma brīdi (12.09.2006.) Latvijas Republikas Civilās Aviācijas Aģentūrā nebija iesniegta un apstiprināta SIA „Avio Rīga” mācību programma ar Latvijas Republikā reģistrētu gaisa kuģi A-22 Reģ. Nr. YL-CCR.

 

1.6. Informācija par gaisa kuģi

Eksperimentālās kategorijas gaisa kuģis A-22 paredzēts privātai lietošanai. Tajā ir paredzēta vieta pilotam un vienam pasažierim, kā arī neliels bagāžas nodalījums līdz 20kg.

Gaisa kuģis aprīkots ar 4-cilindru virzuļdzinēju ROTAX-912 UL

Nacionālā reģistrācijas zīme-                                YL-CCR

Gaisa kuģis izgatavots-                                          2005.gada augustā

Izgatavotājvalsts-                                                       SIA „Aeroprakt”, Kijeva, Ukraina

Gaisa kuģa sērijas numurs-                                  120

Dzinēja tips un sērijas numurs-                             ROTAX - 912 UL Nr. 4407158

Propellera tips-                                                          Trīs lāpstiņu, Kijevprop Nr. 273489

Resurss-                                                                      1200 stundas vai 10 gadi

Reģistrēts-                                                                   Latvijas Republikas Civilās aviācijas gaisa kuģu reģistrā 2006.gada 10.martā

Īpašnieks-                                                                   SIA „AVIO Rīga”

Pirmreizējā speciālā apliecība par derīgumu lidojumiem izsniegta 2006.gadā 1.jūnijā un derīga līdz- 2007.gada 31.maijam

Gaisa kuģa kopējais nolidojums-                       304 stundas

Pēdējā dzinēja apkope (200 stundas)-             13.07.2006.

Dzinēja un propellera tehnisko apkopi veica- 2006.gada 13.jūlijā SIA „Baltijas Meridiāns” (Rumbula)

Gaisa kuģa pacelšanās svars nepārsniedza maksimāli atļauto – 450 kg.

Gaisa kuģa centrējums - saskaņā ar ekspluatācijas prasībām

Degvielas daudzums pacelšanās brīdī-                60 litri

Tika lietota auto degviela-                                          AI-95

 

1.7. Meteoroloģiskā informācija

Nopietna incidenta dienā (12.09.2006.) pēc Latvijas Hidrometeoroloģijas Aģentūras informācijas meteoroloģiskos laika apstākļus ietekmēja anticiklona ziemeļu perifērija un no plkst. 06.00 līdz plkst.12.00 Rīgas rajonā tika prognozēti sekojoši laika apstākļi: vēja virziens mainīgs no 1-4 m/sek., no 9.00-10.00 redzamība 4000 m, dūmaka, dažviet iespējama migla ar redzamību līdz 600 m, mākoņu daudzums no 1-4 ballēm augstumā no 600 līdz 2000 m, gaisa temperatūra +17 grādi, gaisa spiediens 1025 Hpa. Pēc Hidrometeoroloģijas Aģentūras 12.09.2006.g. esošiem datiem konstatēt vēja novirzi piezemes slānī Ādažu nosēšanās laukumā, nebija iespējams.

Kā liecināja pilots instruktors, faktiskie laika apstākļi patstāvīgo lidojumu veikšanai dienas laikā nosēšanās laukumā „ Ādaži” bija labvēlīgi: skaidras debesis, bezvējš un redzamība lielāka par 10 km, gaisa temperatūra + 17 grādi, gaisa spiediens 1024 Hpa.

 

1.8. Navigācijas līdzekļi

Netika izmantoti

 

1.9. Sakaru līdzekļi

Lidojuma laikā sakaru līdzekļi netika izmantoti.

 

1.10. Lidlauka informācija 

Nosēšanās laukuma „Ādaži” koordinātes:

N 57 grādi 06’ 00”

E 024 grādi 16’ 00”

Asfaltētā skrejceļa magnētiskais kurss ir 150-330 grādi

Nosēšanās/pacelšanās tika veiktas pēc vizuālo lidojumu noteikumiem

 

1.11. Lidojuma ieraksti

Dotais gaisa kuģis nav aprīkots ar lidojumu parametru reģistrācijas aparatūru.

 

1.12. Informācija par bojājumiem un triecieniem

Gaisa kuģis ap plkst. 8.40 veicot pacelšanās no skrejceļa sadūrās ar zemes virsmu un guva konstrukcijas bojājumus.

 

 

1.13. Medicīniskā informācija

Studentpilots bija veicis veselības pārbaudi SIA „Svīre Plus” (Rīgas rajons Salas pagasts) 2003.gada 14.novembrī.

Medicīnas izziņa Nr.0385600 derīga līdz 2013.gada 14.novembrim.

Medicīnas atzinums drīkst vadīt „B„ kategorijas pašgājējmašīnas.

 

1.14. Ugunsgrēks

Nebija noticis.

 

1.15. Izdzīvošanas iespējas

Nebija vajadzības izskatīt.

 

1.16. Pārbaudes un pētījumi

Pēc 2006.gada 12.septembra ķīmiski-toksikoloģiskās izmeklēšanas rezultātiem Nr.4082 un medicīniskās pārbaudes protokola Nr. 4194 Narkoloģijas Valsts Aģentūrā, studentpilotam nav konstatēta alkohola, narkotisko un psihotropo vielu ietekme.

Izmantotā degviela Ai-95 atbilst prasībām. „Latvijas sertifikācijas centra” 2006.gada 18.septembra testēšanas pārskats Nr.48808 un Nr.48809.

LR Aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas biroja darbinieki veica gaisa kuģa vadības mezglu un mehānismu pārbaudi un konstatēja, ka:

  • Gaisa kuģa vadības sistēmā (virziena, augstuma, sānsveres vadības plāksnēs, trosēs, svirās, kronšteinu stiprinājumos) netika atrastas pazīmes, kuras liecinātu par vadības sistēmas defektiem vai bojājumiem;
  • Nolauztās visas trīs propellera lāpstiņas ir aptuveni vienāda lieluma, kas liecina, ka dzinējs sadursmes brīdī ar zemi bija darbojies;
  • Lūzuma vietā netika konstatētas metāla noguruma vai citas plaisas, kas liecina par to, ka priekšējā šasijas statne un aptecētājs nolūza tikai sadursmes rezultātā ar zemi;
  • Šasijas kreisā statne nolūza uz kreisā spārna pusi, kā rezultātā tika deformēts stiprinājuma spēka elements, kas liecina par sānu pārslodzi gaisa kuģim griežoties.

 

Secinājums: Lidmašīnas dzinējs pacelšanās procedūras laikā strādāja ar pacelšanās /pilnu/ jaudu bez traucējumiem, bet studentpilots nepietiekamās lidojumu prasmes un pieredzes dēļ, bezvēja laika apstākļos netika galā ar gaisa kuģa vadību, kā rezultātā gaisa kuģis pazaudēja ātrumu līdz kritiskajam, sadūrās ar zemi un guva augšminētos bojājumus.

 

1.17. Organizatoriska un vadības informācija

 

1.17.1. Gaisa kuģa īpašnieks

Eksperimentālā gaisa kuģa AEROPRAKT-22 reģistrācijas Nr. YL-CCR  īpašnieks ir SIA „ AVIO RĪGA”. Reģistrētā adrese Rankas ielā 13, LV-1005, Rīga, Latvija.

 

1.17.2. Gaisa satiksmes vadība

Mācību lidojumi tika veikti nekontrolējamā gaisa telpā saskaņā ar vizuālo noteikumu prasībām.

 

1.18. Papildus informācija

Papildus informācija tika iegūta no aculieciniekiem.

 

1.19. Jauna izmeklēšanas tehnika

Netika pielietota.

 

2. Analīze

Izmeklēšanas gaitā tika konstatēts, ka studentpilotam bija pārtraukums mācību lidojumos 9 dienas un 2006.ggada 11.septembrī tika veikts 12 minūtes ilgs lidojums ar instruktoru. Šā gada 12. septembrī 7.30 studentpilots ieradās nosēšanās laukumā „ Ādaži” lai veiktu patstāvīgus mācību lidojumus ar SIA „AVIO Rīga” piederošo eksperimentālo gaisa kuģi A-22 Reģ.Nr. YL-CCR. Nelabvēlīgo faktisko meteoroloģisko apstākļu dēļ (migla) lidojumu sākums tika pārcelts uz 8.30. Pirms lidojuma sagatavošanās procedūras bija veiktas pilnā apjomā pilota-instruktora uzraudzībā. Pēc pilota-instruktora mutiskas atļaujas studentpilots iedarbināja dzinēju, veica pirmslidojuma dzinēja pārbaudes, izrullēja uz asfaltētā skrejceļa sākuma dalu, lai veiktu mācību lidojumus ar magnētisko kursu 330 grādi. Palielinot dzinēja jaudu līdz maksimālai, uzsāka pacelšanās manevru. Pēc atraušanās no skrejceļa virsmas, sasniedzot augstumu aptuveni 1 metru virs skrejceļa, gaisa kuģis nedaudz pazaudēja augstumu un lai nepieļautu lidojuma augstuma samazināšanos, studentpilots palielināja gaisa kuģa lidojuma leņķi ( spārna gaisa uzplūdes leņķi) tajā pašā laikā izmainot pacelšanās virzienu pa labi no skrejceļa, lidmašīna sākotnēji nosvērās uz labo pusi pēc tam uz kreiso un turpinot zaudēt augstumu, saskārās ar zemes virsmu ar kreisā spārna galu 11 metrus no skrejceļa malas, par ko liecina 1 metru gara švīka uz zālāja, kura atrodas 38,5 metrus no gaisa kuģa apstāšanas vietas. Sadursmes rezultātā ar zemi (14,7 metrus no skrejceļa malas 31,1 metru no gaisa kuģa apstāšanās vietas ) , nolūza priekšēja šasijas statne un visas trīs propellera lāpstiņas, gaisa kuģis sagriežoties pa kreisi par 110 grādiem, slīdēja pa zālāju 25 metrus. Gaisa kuģis apstājās 10 metrus no skrejceļa malas, pārmērīgas sānu slodzes dēļ nolūza kreisā šasijas statne.

 

3. Secinājumi

 

Izmeklēšanas gaitā atklāti sekojoši trūkumi:

 

3.1. Ādažu nosēšanas laukums uz notikuma brīdi nebija sertificēts saskaņā ar MK 01.08.2006.g. 2006.gada Noteikumiem Nr. 635 „Par civilās aviācijas lidlauku izveidošanu, sertifikāciju un ekspluatāciju”;

 

3.2. Uz notikuma brīdi Latvijas Republikas CAA nebija izstrādājusi ultravieglo gaisa kuģu / aviācijas personāla/ studentpilotu, pilotu apliecības, kā arī veselības stāvokļa pārbaudes slēdziena prasības;

 

3.3. Uz notikuma brīdi Latvijas Republikas CAA nebija apstiprinājusi SIA „AVIO RĪGA” mācību programmu pilotu apmācībai ar ultravieglajiem gaisa kuģiem Latvijas Republikā;

 

3.4. Uz notikuma brīdi Lietuvas pilota instruktora lidojumu apkalpes locekļa apliecība nebija atzīta Latvijas Republikas CAA.

 

Nopietna incidenta veicinošie faktori:

  • Nopietna incidenta notikuma dienā netika veikts kontrollidojums ar pilotu instruktoru, lai novērtētu studentpilota / gatavību /lidojumu prasmi veikt patstāvīgus lidojumus dotajos meteoroloģiskos apstākļos;
  • Latvijas Republikas CAA nebija veikusi atbilstošu lidojumu kontroli nosēšanās laukumā „Ādaži”.

 

Dotais notikums ir definēts, ka nopietns aviācijas incidents saskaņā ar ICAO 13.pielikumu un 2003.gada 25. novembra MK noteikumiem Nr. 660. Nopietna incidenta cēlonis ar eksperimentālo gaisa kuģi AEROPRAKT A-22 Reģ. Nr. YL CCR ir nepietiekošā studentpilota lidojumu prasme un praktiskā pieredze veikt patstāvīgus mācību lidojumus.

 

4. Lidojumu drošības rekomendācijas

 

Latvijas Republikas Civilās Aviācijas Aģerntūrai:

4.1. Attiecināt JAR FCL-1 prasības privātpilotu (PPL A) reģistrētiem kursiem uz ultravieglo gaisa kuģu (ar pacelšanās masu līdz 450kg) pilotu apmācības programmām;

 

4.2. Izstrādāt apliecības aviācijas personālam (studentpilotiem, privātpilotiem) kā arī veselības stāvokļa prasības lidojumu veikšanai ar ultravieglajiem gaisa kuģiem;

 

4.3. Veikt pasākumus, lai nepieļautu mācību lidojumu veikšanu no lidlaukiem, kuri nav sertificēti saskaņā ar 2006.gada 01.augusta MK Noteikumu Nr. 635 „Par civilās aviācijas lidlauku izveidošanu, sertifikāciju un ekspluatāciju” prasībām;

 

4.4. Veikt ārzemju pilotu - instruktoru lidojumu apmācības prasmes pārbaudi pirms mācību lidojumu veikšanas Latvijas Republikā;

 

4.5. Pieprasīt veikt izmaiņas reģistrēto privātpilotu kursu mācību programmās un iekļaut tajās prasību, pilotiem- instruktoriem veikt kontrollidojumu pirms katra studentpilota patstāvīgā lidojuma;

 

4.6. Rekomendēt reģistrētiem privātpilotu kursiem pievērst studentpilotu uzmanību gaisa kuģu vadības īpatnībām bezvēja apstākļos pacelšanās un nosēšanās procedūru veikšanas laikā..

 

 

2006.gada 27.decembrī

 

 

Aviācijas nelaimes gadījumu un

incidentu izmeklēšanas biroja direktors                                                                Ivars Alfrēds Gaveika