Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas birojsTransporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas birojs
 
 
 
 

NOBEIGUMA ZIŅOJUMS
 
          Par Nopietnu Aviācijas Incidentu
Ar Gaisa kuģi Fokker-50 YL-BAS
2005. gada 25.novembrī
          Starptautiskajā lidostā ,,Rīga”
Nopietna incidenta izmeklēšanas iestāde: Latvijas Republikas Aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas birojs (ANGIIB).
 Aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas birojs ir funkcionāli neatkarīgs no visam Latvijas Republikas aviācijas institūcijām. Izmeklēšanas biroja uzdevums ir izmeklēt aviācijas nelaimes gadījumus, nopietnus incidentus un, ja nepieciešams lidojumu drošības uzlabošanai, arī incidentus. Izmeklēšanas mērķis ir paaugstināt lidojumu drošību un novērst aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu atkārtošanos. Izmeklēšana nav saistīta ar personas vainas vai atbildības noteikšanu
  Adrese:          
  Brīvības iela 58, Rīga
 LV-1011, Latvija
Tālr.    7288140,        
Fax.     7283339,        
 Biroja direktors                                                                       Ivars Alfrēds Gaveika
  
 
IZMEKLĒŠANAS AKTS Nr. 1/2006
 PAR NOPIETNU AVIĀCIJAS INCIDENTU AR AVIOKOMPĀNIJAS
,,AIR BALTIC” NĪDERLANDĒ RAŽOTO GAISA KUĢI FOKKER – 50 
YL-BAS 2005. gada 25.novembrī
 
SATURS
 
VISPĀRĒJĀ INFORMĀCIJA PAR NOPIETNU AVIĀCIJAS INCIDENTU
 IZMEKLĒŠANA
 1. FAKTISKĀ INFORMĀCIJA
 1.1. Nopietna Aviācijas Incidenta apraksts
1.2. Cietušās personas
1.3. Gaisa kuģa bojājumi
1.4. Citi bojājumi
1.5. Informācija par apkalpi
1.6. Informācija par gaisa kuģi
1.7. Meteoroloģiskā informācija
1.8. Navigācijas līdzekļi
1.9. sakaru līdzekļi
1.10. Lidlauka informācija
1.11. Lidojuma parametru ieraksti
1.12. Informācija par bojājumiem un triecieniem
1.13. Medicīniskā un patoloģiskā informācija
1.14. Ugunsgrēks
1.15. Izdzīvošanas aspekti
1.16. Pārbaudes un pētījumi
1.17. Organizatoriskā un vadības informācija
1.18. Papildus informācija
1.19. Jauna izmeklēšanas tehnika
 2. Analīze
 3. Secinājumi
 4. Rekomendācijas
 Pielikumi:
1.Latvijas Gaisa Satiksmes vadības centra un Gaisa kuģa radiosakaru ieraksts
2. Gaisa kuģa lidojuma parametru ieraksti
3. Hidrometeoroloģijas Aģentūras informācija par faktisko laiku un meteoroloģiskajām laika prognozēm
4. Aviokompānijas ,,Air Baltic”Gaisa kuģa kapteiņa un otrā pilota Lidojumu Drošības ziņojumi
5. Lidojuma plāni
6. Gaisa kuģa Fokker – 50 ,,Pasažieru un kravas pavaddokuments” (Loadsheet)
7. Aviokompānijas ,,Air Baltic” tehniskā personāla paskaidrojumi
8. Gaisa kuģa kapteiņa Apmācības Sertifikāta un Pilota licences kopija
9. Gaisa kuģa otrā pilota Apmācības Sertifikāta kopija
 VISPĀRĒJĀ INFORMĀCIJA PAR NOPIETNU
AVIĀCIJAS INCIDENTU
 
Gaisa kuģa īpašnieks - Aviokompānija „Air Baltic”
 
Gaisa kuģa izgatavotājs - Fokker Aircraft B.V. Nīderlande
 
Gaisa kuģa modelis - F27 Mk 050
 
Nacionālā reģistrācijas zīme - YL-BAS
 
Sērijas numurs - 20162
 
Izgatavošanas datums - 1989.gads
 
Notikuma vieta - Starptautiskā lidosta ”Rīga”
 IZMEKLĒŠANA
 Ziņojumu par Aviācijas Nopietnu Incidentu ar Aviokompānijas ,,Air Baltic” gaisa kuģi
Fokker -50 YL- BAS Aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas nodaļa saņēma 2005.gada 25.novembrī pkst. 08.14 pēc vietējā laika pa Faksu no Aviācijas meklēšanas un glābšanas koordinācijas centra.
Uz Starptautisko lidostu ,,Rīga”izbrauca ANGIIN vadītājs Ivars Alfrēds Gaveika un nodaļas vecākais izmeklētājs Ivars Zorgenfreijs. Pēc ierašanās starptautiskajā lidostā ,,Rīga” noskaidrojām, ka apkalpe ar gaisa kuģi F-50 YL –BAS ir jau aizlidojusi uz Helsinkiem pēc pasažieriem, lai turpinātu reisu atpakaļ uz Viļņu.
Izmeklēšanas grupa ieradās Aviokompānijā ,,Air Baltic”, lai saņemtu visus nepieciešamos dokumentus un materiālus šī Aviācijas nopietna incidenta izmeklēšanai.  
 1.     Faktiskā informācija.
 1.1. Incidenta apraksts.
 - Reisa numurs – BTI321
- Izlidojuma punkts- Viļņas starptautiskā lidosta (VNO)
- Izlidojuma laiks – 2005. gada 25. novembrī pl.04. 50 (UTC)
- Nosēšanās punkts – Starptautiskā lidosta ,,Rīga”
- Nosēšanās skrejceļš-18 (kurss 180 grādi)
- Nosēšanās laiks – 05.43 (UTC)
- Degvielas daudzums pirms izlidošanas-1957 kg 
- Degvielas daudzums pēc nosēšanās-1410 kg 
- Laika apstākļi nosēšanās momentā:
- redzamība-vairāk par 10 000 m
- vēja virziens-130 grādi
- vēja ātrums-12 kts
 Veicot lidojumu pa maršrutu Viļņa- Helsinki augstumā FL230, sasniedzot maršruta navigācijas punktu ,,ILSGO,” parādījās viegla turbulence. Kapteinis pieprasīja atļauju pārejai uz FL250 augstumu. Šķērsojot FL240 augstumu ieskanējās dehermetizācijas brīdinājuma skaņas signāls, kā arī sāka mirgot brīdinājuma gaismas signalizācija (MW), kas brīdināja par augstuma palielināšanos (,,Cab.Alt”) gaisa kuģa kabīnē. Apkalpe konstatēja paaugstinātus gaisa kuģa kabīnes augstuma rādītāja parametrus starp 10 000 un 20 000 pēdām. Apkalpe nekavējoties izmantoja gaisa kuģa skābekļa maskas. Paziņojot par dehermetizācijas problēmu ATC dispečerim gaisa kuģa apkalpe uzsāka ārkārtas situācijas nolaišanās procedūras. Pēc visām nepieciešamajām atbildēm ATC dispečerim, tika saņemta atļauja nolaisties Starptautiskajā lidostā ,,Rīga” (RIX). Nolaišanās procedūras tika veiktas bez piezīmēm. No pasažieriem sūdzību nebija.
 Nopietns aviācijas incidents ar ,,Air Baltic" gaisa kuģi Fokker-50 YL-BAS 2005.gada 25.novembrī
1.2. Cietušās personas.
 Nav.
 1.3. Gaisakuģa bojājumi.
 Nav.
 1.4. Citi bojājumi.
 Nav
 1.5. Informācija par apkalpi.
 Apkalpes kvalifikācija saskaņā ar noteiktajām prasībām.
 Apkalpes kapteinis  - dzimis 1959.gada 20.martā.
1991.gadā beidzis Aktjubinskas aviācijas universitāti.
Pilota kvalifikācija saskaņā ar noteiktajām prasībām:
Kopējais nolidojums-10370 st.;
Nolidojums kā gaisa kuģa kapteinim (PIC) -1037st.;
Nolidojums ar gaisa kuģi F-50 PIC-757st.;
Nolidojums iepriekšējā dienā -06.15st.;
Nolidojums incidenta dienā-00.53st.;
Atpūtas laiks pirms lidojuma-17st 45min.;
Pēdējā pilota kvalifikācijas pārbaude izdarīta - 24.08.2005.g.
 Otrais pilots - dzimis 1957.gada 28.janvārī.
1989.gadā beidzis Zaporožjes pilotu instruktoru skolu.
Kopējais nolidojums -3600st.
Nolidojums ar gaisa kuģi F-50-527st.
Nolidojums iepriekšējā dienā -06.15st.
Nolidojums incidenta dienā-00.53st.
 1.6. Informācija par gaisa kuģi
 Gaisa kuģis – F27 Mk 050
Valsts reģistrācijas - Nr-.YL-BAS.
Gaisa kuģa īpašnieks – Aviokompānija „Air Baltic”
Gaisa kuģa nolidojums-32391st.
Izgatavotāja rūpnīca-Fokker Aircraft B.V. Nīderlande
Izgatavošanas sērijas Nr.-20162
Gaisa kuģa pacelšanās svars - 18181kg
Gaisa kuģa nosēšanās svars – 17684kg
Degvielas daudzums pirms lidojuma – 1957 kg
Degvielas daudzums pēc nosēšanās – 1410 kg 
Izmantotā degviela – JetA
Dzinēji – PW 125B
Sērijas numurs-LH-124343; RH-125005
Izgatavotāja rūpnīca-PWC
Dzinēju nostrādātās stundas-LH-29823st.(kreisais dzinējs); RH-28435st. (labais dzinējs);
Faktiskais gaisa kuģa centrējums bija noteiktajās robežās - 69,5.
Pēdējā tehniskā apkope veikta-25.10. 05.
1.6.1. Nopietns aviācijas incidents ar ,,Air Baltic"gaisa kuģi Fokker-50 YL-BAS
2005.gada 25.n0vembrī - GK kondicionēšanas lūka aizvērtā stāvoklī
 1.6.2. Nopietns aviācijas incidents ar ,,Air Baltic"gaisa kuģi Fokker-50 YL-BAS
2005.gada 25.n0vembrī - GK kondicionēšanas lūka atvērtā stāvoklī 
               
  1.7. Meteoroloģiskā informācija.
 Starptautiskā lidostā „Rīga”
 TAF EVRA 250500Z 250615 15014KT 6000 SCT005 OVC012 PROB40 TEMPO
0615 1000 SN BR OVC003=
TAF EVRA 250500Z250615 15014KT6000 SCT005 OVC012 PROB40 TEMPO 09182000 SN BR BKN007 OVC015=
TAF EVRA 250800Z 250918 14014KT 9000 SCT010 OVC020 PROB40 TEMPO
0918 2000 SN BR BKN007 OVC015
 METAR EVRA 250420Z 15013KT 9999 OVC016 M01/M03 Q1007 I8190060 NOSIG
METAR EVRA 250450Z 15013KT 9999 OVC016 M01/M03 Q1007 18190060 NOSIG
METAR EVRA 250520Z 15013KT 9999 OVC016 M01/M03 Q1007 18190060 NOSIG
METAR EVRA 250550Z 13012KT 9999 –SN OVC016 M02/03 Q106 18190060 NOSIG
 Viļņas lidostā.
 TAF EYVI 250200Z 25312 15016KT 2500 SN BLSN BKN006 OVC050 PROB40 TEMPO 0408 17010KT 0800 –SN FZFG VV002=
TAF EYVI 250500Z 250615 14012KT 3000 SN BR BKN006 OVC030 TEMPO0615 17018KT 1000+SN BLSN VV003=
 METAR EYVI 250450Z 15012KT 4000 BR OVC010 M02/M02 Q1006 204/0295
TEMPO 3000 SN BLSN OVC005=
METAR EYI 250520Z 14012KT 7000 OVC011 M02/M02 Q1006 204/0295 NOSIG
 1.8. Navigācijas līdzekļi.
 ILS/DME sistēma
1.9. Sakaru līdzekļi.
 Dispečeru izmantotā frazeoloģija pareiza un atbilst Starptautiskās Civilās Aviācijas Organizācijas Dok. 4444 par Gaisa kustības dienesta procedūrām ,,Gaisa kustības vadība” Nodaļa 7 –Lidlauku un meteoroloģiskā informācija, punkti 7. 3. 1. 2.un 7.3.1.2.2.
Sakari uzturēti ,,Pieeja Rīga” ar 127,3 MHz frekvenci, tornis ,,Rīga” -118,1 MHz un Rīgas Kontroles Centrs-133,2 MHz (sk. Pielikumā1).
 1.10. Lidlauka informācija.
 Skrejceļa izmēri (m) – 2550x45
Skrejceļa 18. slīpums -0,05%
TORA - 2550;
TODA - 2950;
ASDA - 2550;
LDA - 2550;
LDA - 2550m.
 Skrejceļa segums –asfaltbetons. Piezīme – kompozita uzbūve.
PCN:110/F/A/W/T.
Pieejas un skrejceļa apgaismojums:
-APSH LGT tips LEN INST –ALSF -1 (CAT) 900 m attālums 30 m;
-THR LGT krāsa WBAR –zaļa;
-VASIS(MEHT) PAPI –kreisais GP 3,00 grādi (62,7 pēdas);
-TDZ LGT LEN –NIL.
 Skrejceļa ass līnijas apgaismojuma sistēma - nav uzstādīta.
Skrejceļa malu apgaismojuma izvietojums un krāsa –baltās gaismas ugunis uzstādītas-
2550 m, ar 60 m intervālu, pēdējie 600 m dzeltenā krāsā.
Skrejceļa gala apgaismojums un gaismas krāsa (WBAR)-sarkana.
Bremzēšanas koeficients-0,5
 1.11. Lidojuma ieraksti.
 Gaisa kuģa lidojumu parametru ierakstu aparatūras ieraksti noņemti (sk. Pielikumā 2).
 1.12. Informācija par bojājumiem un triecieniem.
 Bojājumu nav.
 1.13. Medicīniskā un patoloģiskā informācija.
 Nav būtiski šajā incidentā.
 1.14. Ugunsgrēks.
 Nav noticis.
 1.15. Izdzīvošanas aspekts.
 Nav vajadzības apskatīt.
 1.16. Pārbaudes un pētījumi.
 Nav nepieciešami.
 1.17. Organizatoriska un vadības informācija.
 Nav.
 1.18. Papildus informācija.
 Nav.
 1.19. Jauna izmeklēšanas tehnika.
 Nav pielietota.
 2. Analīze.
 Šis Aviācijas nopietnais incidents nav saistīts ar gaisa kuģa sistēmu vai iekārtu kļūmēm vai darbības atteikumiem. Gaisa kuģa sistēmas un iekārtas darbojās normāli saskaņā ar tām noteiktajiem parametriem.       
 Viļņas lidostā, gatavojot gaisa kuģi YL-BAS lidojumam, tehniskais personāls pēc gaisa kuģa kabīnes apsildīšanas operācijas pabeigšanas, aizverot siltā gaisa padeves lūku (air conditioning) gaisa kuģa fizelāžas apakšā labajā pusē, tās slēdža rokturi atstāja pozīcijā ,,atvērts,” nenovietojot to pozīcijā ,,noslēgts,” kā to paredz šīs operācijas instrukcija. Šo darbību rezultātā gaisa kuģa, kondicionēšanas sistēmas uz zemes, lūka palika hermētiski nenoslēgta pirms gaisa kuģa pacelšanās.
 Gaisa kuģa kapteinis pirms izlidošanas, veicot gaisa kuģa apskati, nekonstatēja gaisa kondicionēšanas sistēmas lūkas nenoslēgto stāvokli un veica ierakstu gaisa kuģa bortžurnālā, ka gaisa kuģis atbilst noteiktajām tehniskajām prasībām un ir pilnībā sagatavots lidojumam.
 Pēc pacelšanās no Vilņas lidostas, gaisa kuģim uzņemot augstumu un samazinoties atmosfēras spiedienam gaisa kuģa ārpusē, caur nenoslēgto gaisa kuģa kondicionāšnas sistēmas lūku, kabīnē sākās spiediena pazemināšanās. Pēc turbulences parādīšanās augstumā FL 230 apkalpe pieprasīja gaisu kuģu vadības dienestam palielināt augstumu līdz FL 250. Uzņemot augstumu FL 240 iedarbojās gaisa kuģa kabīnes dehermitizācijas skaņas un gaismas brīdinājuma signāli. Apkalpe konstatēja paaugstinātus augstuma indikatora rādītājus gaisa kuģa kabīnē (starp 10 000 un 20 000 pēdām).
Kapteinis pieņēma pareizu lēmumu par gaisa kuģa avārijas nolaišanos tuvākajā lidlaukā t. i. Starptautiskajā lidostā ,,Rīga.”
  3. Secinājumi.
 Galvenais gaisa spiediena samazināšanās cēlonis gaisa kuģa kabīnē lidojuma laikā, pirmkārt bija, izpildīto darbu kvalitāte un kontrole, veicot gaisa kuģa kabīnes apsildīšanas operāciju Viļņas lidostā, gatavojot gaisa kuģi lidojumam. Pēc gaisa kuģa kabīnes apsildīšanas procedūras pabeigšanas, izmantojot gaisa kondicionēšanas sistēmu uz zemes, siltā gaisa padeves caurules atvienošanas, fizelāžas gaisa kondicionēšanas lūkas rokturis netika pagriezts pozīcijā ,,noslēgts”, bet atstāts pozīcijā ,,atvērts.” Šo darbību rezultātā tika radīti apstākļi gaisa noplūdei no gaisa kuģa kabīnes un tās dehermetizācijai lidojuma laikā sasniedzot noteiktu lidojuma augstumu.
     Otrkārt gaisa kuģa kapteinis ,veicot gaisa kuģa apskati pirms lidojuma, nekonstatēja gaisa kondicionēšanas sistēmas lūkas nenoslēgto stāvokli un pieņēma lēmumu par izlidošanu.
 Gaisa kuģa kabīnes apsildīšanas operācijas izpildes neatbilstošā kvalitāte lidojumu drošības prasībām varētu tikt klasificēta kā izpildītāja nepietiekoša darba pieredze un nepietiekamas paškontroles iemaņas, kā arī noguruma faktors nakts maiņas beigu posmā.
 Gaisa kuģa kapteinis, veicot gaisa kuģa apskati pirms lidojuma (PFI), neizpildīja gaisa kuģa apskati atbilstoši ,,Rokas grāmatas” (OM-Part B) 2.2.2.1 punkta (Pre-flight Inspection)
3.apakšpunkta prasībām.
 Izmeklējot aviācijas incidentus Aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas birojs periodiski konstatē gadījumus, kad neskatoties uz to, ka normatīvajos dokumentos un procedūrās ir pilnīgi un precīzi noteiktas darbības un to apjoms, kas jāveic izpildot attiecīgās operācijas un norādītas atbildīgās institūcijas un personas, tehniskās apkalpošanas un gaisa kuģa apskates pirms lidojuma (PFI) laikā izpildītās operācijas ne vienmēr atbilst normatīvajos dokumentos noteikto standarta procedūru kvalitātes prasībām un apjomam. Šīs problēmas nav tehniska rakstura, bet tās ir saistītas ar cilvēcisko faktoru. To var pilnībā attiecināt uz minēto Aviācijas nopietno incidentu un tā rašanās cēloņiem aviokompānijā ,,Air Baltic”. Tā kā šīs darbības veic indivīds un tās rada lidojumu drošības problēmas ar no tām izrietošajiem lidojumu drošības riskiem, atbildīgajām institūcijām ir jāizstrādā noteikta lidojumu drošības politika un jāveic konkrētas profilaktiskas darbības, lai novērstu lidojumu drošības līmeņa pazemināšanos un līdzīgu incidentu atkārtošanos turpmākajā darbībā.  
 4. Lidojumu drošības rekomendācijas.
 Nepieciešams ieviest sekojošas rekomendācijas:
 4.1. Rekomendācija 2005 - 11
 Aviokompānijai „Air Baltic” veikt analīzi par cilvēka faktora iespaidu uz gaisa kuģu apkalpošanas kvalitāti. Pamatojoties uz kļūmju un pārkāpumu cēloņiem noteikt vai tie ir organizatoriska, vadības vai finansiāla rakstura.Veikt inženiertehniskā personāla papildus apmācību veicamo operāciju paškontroles iemaņu apgūšanā un nostiprināšanā praktiskajā darbā.
 4.2. Rekomendācija 2005 - 12
 Aviokompānijai „Air Baltic” veikt gaisa kuģu pirmslidojuma apskates procedūru analīzi ar mērķi uzlabot pirmslidojuma gaisa kuģu apskati un ja nepieciešams apkalpju mācību-treniņu procesa ietvaros organizēt papildus teorētiskās un praktiskās nodarbības par pirmslidojuma apskates ietekmi uz lidojumu drošību un risku samazināšanu.
 4.3. Rekomendācija 2005 - 13
 Aviokompānijas „Air Baltic” dienestiem, atbildīgajiem par lidojumu drošību un kvalitātes nodrošināšanu, saistībā ar notikušo Aviācijas nopietno incidentu, kas noveda pie avārijas procedūru izmantošanas un piespiedu nolaišanos Starptautiskajā lidostā ,,Rīga”, veikt aviokompānijas tehniskās apkalpošanas programmu analīzi, lai novērtētu to efektivitāti un ja nepieciešams realizēt korektīvas darbības lidojumu drošības līmeņa paaugstināšanai un potenciālo risku samazināšanai.  
  
2006.gada 24.aprīlī
  Aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu
izmeklēšanas biroja direktors                                                 Ivars Alfrēds Gaveika