Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas birojsTransporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas birojs
 
 
 
 

APSTIPRINU

Transporta nelaimes gadījumu un

incidentu izmeklēšanas biroja direktors

I.A.Gaveika

Rīgā, 2009.gada 1.septembrī

 

2008. GADA PĀRSKATS

Dzelzceļa avāriju izmeklēšanas jomā

 

Transporta nelaimes gadījumu un incidentu

izmeklēšanas birojs

 

LATVIJA

Rīga 2009

 

 

            Preface to report

 

            Serious railway traffic accidents and other accidents in the Republic of Latvia are being investigated by the Transport Accident and Incident Investigation Bureau (hereinafter – Bureau).

            The report contains information regarding the work of the Bureau in the rail accident investigation, cooperation between Bureau and other institutions, as well as completed and ongoing investigations in 2008.

            In 2008 Bureau finished the investigation of one accident and started to investigate another rail accident which is considered as serious one. As a result of this accident two persons died, the train driver and driver’s assistant.

            After the accident investigation has been completed 8 safety recommendations were addressed to the rail safety authority, infrastructure managers and shunting train operators.

            All recommendations issued by the Bureau have been taken into account and implemented.

 

 

            Pārskata kopsavilkums

 

            Latvijas Republikā smagas dzelzceļa avārijas un avārijas izmeklē Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas birojs (turpmāk – Birojs).

            Pārskatā iekļauta informācija par Biroja darbu dzelzceļa avāriju izmeklēšanas jomā, par Biroja sadarbību ar citām institūcijām, kā arī par pabeigtajām un uzsāktajām izmeklēšanām 2008.gadā.

            Birojs pārskata gada laikā izmeklēja vienu avāriju un uzsāka izmeklēt vienu smagu dzelzceļa avāriju. Smagās dzelzceļa avārijas rezultātā gāja bojā divi cilvēki, vilciena mašīnists un mašīnista palīgs.

            Pēc avārijas izmeklēšanas pabeigšanas tika izdoti 8 drošības ieteikumi, kuri tika adresēti dzelzceļu drošības iestādei, dzelzceļa infrastruktūras pārvaldītājam un manevru darba veicējiem.

            Visi Biroja izdotie drošības ieteikumi ir ņemti vērā un ir īstenoti.

 

 

            Saturs

 

1. IEVADA DAĻA

1.1. Juridiskā bāze

1.2. Biroja pilnvarojums, loma un mērķis

1.3. Organizācija

1.4. Organizatoriskā struktūra

 

2. IZMEKLĒŠANAS PROCESS

2.1. Avārijas, kas ir jāizmeklē

2.2. Institūcijas, kas ir iesaistītas izmeklēšanā

2.3. Izmeklēšanas process

 

3. IZMEKLĒŠANA

3.1. Pabeigto izmeklēšanu skaits, nosakot svarīgākās tendences

3.2. 2008. gadā pabeigtās un uzsāktās izmeklēšanas

3.3. 2008. gadā pasūtītie un pabeigtie pētnieciskie darbi (vai ekspertīzes)

3.4. Kopsavilkums par izmeklēšanām, kas pabeigtas 2008.gadā

3.5. Komentāri un īss apraksts par izmeklēšanu

3.6. Smagas dzelzceļa avārijas un avārijas, kas izmeklētas 2004.-2008.gadā

 

4. IETEIKUMI

4.1. Īss pārskats un iepazīstināšana ar ieteikumiem

4.2. 2008. gada izdotie drošības ieteikumi

 

1. pielikums      Drošības ieteikumi

2. pielikums      Satiksmes drošības pārkāpumi

 

 

 

 

            1. IEVADA DAĻA

 

            1.1. Juridiskā bāze

 

            Dzelzceļu drošības direktīvas prasības attiecībā uz neatkarīgas dzelzceļa avāriju izmeklēšanas iestādes izveidošanu tika ieviestas 2006.gada 30.aprīlī ar grozījumiem Dzelzceļa likumā, kuros tika noteiktas smagu dzelzceļa avāriju izmeklēšanas institūcijas funkcijas un uzdevumi un smagu dzelzceļa avāriju un avāriju kritēriji. Par smagu dzelzceļa avāriju izmeklēšanas institūciju tika noteikts Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas birojs.

            Lai pilnībā ieviestu Dzelzceļu drošības direktīvas prasības un nodrošinātu Dzelzceļa likuma izpildi attiecībā uz neatkarīgu dzelzceļa avāriju izmeklēšanas iestādi, 2007.gada 27.martā tika veikti grozījumu 1998.gada 6.oktobra Ministru kabineta noteikumos Nr.393 „Dzelzceļa satiksmes negadījumu izmeklēšanas kārtība”.

            Pildot Dzelzceļu drošības direktīvas 21.pantā noteiktās prasības, Birojs ir izveidots kā institūcija, kas organizatoriski, juridiski un savu lēmumu pieņemšanā ir neatkarīga no dzelzceļa infrastruktūras pārvaldītāja, pārvadātāja un dzelzceļa tehniskās ekspluatācijas kontroles un uzraudzības institūcijas, kā arī no institūcijas, kas atbild par dzelzceļa infrastruktūras maksas noteikšanu un iekasēšanu, dzelzceļa infrastruktūras jaudas iedalīšanu vai valsts pārvaldes realizēšanu dzelzceļa transporta jomā, un no personām, kuru intereses var būt pretrunā ar Biroja uzdevumiem. Birojā ir divi izmeklētāji, kuri notiekot smagai dzelzceļa avārijai vai avārijai, ir spējīgi veikt atbildīgā izmeklētāja funkcijas.

 

 

            1.2. Biroja pilnvarojums, loma un mērķis

 

            Biroja darbības mērķis ir valsts pārvaldes funkcijas īstenošana smagu dzelzceļa avāriju un avāriju izmeklēšanas jomā, kā arī aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas jomā.

            Birojs darbu veic saskaņā ar 1944.gada 7.decembra Konvencijas par Starptautisko civilo aviāciju 13.pielikumu, 1994.gada 21.novembra Eiropas Padomes Direktīvu 94/56/EK ar ko nosaka civilās aviācijas nelaimes gadījumu un starpgadījumu izmeklēšanas pamatprincipus, Eiropas Parlamenta un Padomes 2004.gada 29.aprīļa Direktīvu 2004/49/EK Dzelzceļu drošības direktīva, likumu „Par aviāciju”, Dzelzceļa likumu, 2005.gada 20.decembra Ministru kabineta noteikumiem Nr.973 „Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas biroja nolikums”, 2003.gada 25.novembra Ministru kabineta noteikumiem Nr.660 „Noteikumi par aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanu” un Ministru kabineta 1998.gada 6.oktobra noteikumiem Nr.393 „Dzelzceļa satiksmes negadījumu izmeklēšanas kārtība”.

            Saskaņā ar Latvijas Republikas normatīvajiem tiesību aktiem, Birojam obligāti ir jāizmeklē smagas dzelzceļa avārijas un avārijas, kā arī Birojs jebkurā laikā var pieņemt lēmumu par visu dzelzceļa satiksmes negadījumu, kā arī citu ar vilcienu kustību saistītu negadījumu izmeklēšanu, ja tiem ir nelabvēlīga ietekme uz vilcienu kustības drošību.

            Biroja dzelzceļa avāriju izmeklēšanas nodaļas darbības mērķis ir smagu dzelzceļa avāriju un avāriju neatkarīga izmeklēšana, lai noteiktu avārijas cēloņus un izstrādātu ieteikumus līdzīgu avāriju novēršanai nākotnē.

            Birojs izmeklēšanu veic neatkarīgi no tiesībaizsardzības institūciju veiktās izmeklēšanas, nenosakot personas vainu un atbildību.

 

 

            1.3. Organizācija

 

            Dzelzceļa avāriju izmeklēšanas nodaļa ir Biroja struktūrvienība, kura veic dzelzceļa avāriju izmeklēšanu. Birojs ir valsts tiešās pārvaldes iestāde Satiksmes ministra pārraudzībā, kas īsteno valsts pārvaldi aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu, kā arī smagu dzelzceļa avāriju un avāriju izmeklēšanas jomā.

            Birojā ir 8 amata vietas. Dzelzceļa avāriju izmeklēšanas nodaļā ir divas amata vietas, nodaļas vadītājs un vecākais referents. No 2008.gadā 7.jūlija Dzelzceļa avāriju izmeklēšanas nodaļas abas amata vietas ir nokomplektētas. Biroja struktūra norādīta 1.attēlā.

 

 

 

            1.att. Biroja struktūras shēma

 

            Biroja budžets 2008.gadā bija 190,393 LVL.

            Lēmumu par izmeklēšanas uzsākšanu Birojs pieņem pamatojoties Latvijas Republikas normatīvajiem tiesību aktiem. Saskaņā ar tiem Birojam obligāti ir jāizmeklē smagas dzelzceļa avārijas un avārijas. Lēmumu par citu negadījumu izmeklēšanu pieņem izanalizējot un apkopojot informāciju par negadījumu un izvērtējot tā ietekmi uz kopējo vilcienu kustības drošību. Pirms lēmuma pieņemšanas Birojs var sadarboties ar Valsts dzelzceļa tehnisko inspekciju, infrastruktūras pārvaldītāju, pārvadātajiem un dzelzceļa remonta uzņēmumiem, bet jebkurā gadījumā lēmums par izmeklēšanas uzsākšanu tiek pieņemts neatkarīgi no minētajām institūcijām un uzņēmumiem.

            Izmeklēšanu vada Biroja direktors. Biroja direktors, dzelzceļa avāriju izmeklēšanai, norīko atbildīgo izmeklētāju, kurš atbild par izmeklēšanas darbību organizēšanu, veikšanu un kontroli.

            Atbildīgais izmeklētājs var piesaistīt neatkarīgus ekspertus, piemēram, Rīgas Tehniskās universitātes dzelzceļa transporta institūta ekspertus, lai veiktu tehniskās ekspertīzes un aprēķinus, kas nepieciešami avārijas cēloņu noskaidrošanai.

            Izmeklēšanas nobeiguma pārskatu paraksta izmeklēšanas vadītājs un visi izmeklēšanas dalībnieki. Ja rodas domstarpības par pārskata saturu, izmeklēšanas nobeiguma pārskatu sagatavo izmeklēšanas vadītāja atbalstītajā redakcijā. Izmeklēšanas dalībnieks, kurš nepiekrīt izmeklēšanas nobeiguma pārskata saturam, to paraksta ar piezīmi par savu atšķirīgo viedokli un pamato šo viedokli. Izmeklēšanas nobeiguma pārskata parakstīšanas dienu uzskata par izmeklēšanas beigu dienu.

 

 

            1.4. Organizatoriskā struktūra

 

            Satiksmes ministrs pārrauga Biroja darbu. Izmeklēšanas jautājumos birojs sadarbojas ar infrastruktūras pārvaldītāju, dzelzceļa pārvadātājiem un dzelzceļa remonta uzņēmumiem. Ar Valsts dzelzceļa tehnisko inspekciju Birojs sadarbojas drošības ieteikumu ieviešanas termiņu saskaņošanas jautājumos. Sadarbība ar citām institūcijām un iestādēm ir norādīta 2.attēlā.

 

 

 

 

            2. IZMEKLĒŠANAS PROCESS

 

            2.1. Avārijas, kas ir jāizmeklē

 

            Izmeklēšanas procesu reglamentē Ministru kabineta 1998.gada 6.oktobra noteikumi Nr.393 „Dzelzceļa satiksmes negadījumu izmeklēšanas kārtība”.

            Saskaņā ar minētajiem noteikumiem Birojam obligāti jāizmeklē smagas dzelzceļa avārijas un avārijas.

            Smaga dzelzceļa avārija ir dzelzceļa ritošā sastāva sadursme ar citu dzelzceļa ritošo sastāvu vai nobraukšana no sliedēm, kas izraisījusi šādas sekas:

-         gājis bojā vismaz viens cilvēks;

-         nodarīti vidēja smaguma miesas bojājumi vismaz pieciem cilvēkiem;

-         nodarīts kaitējums ritošajam sastāvam, dzelzceļa infrastruktūrai vai videi vismaz divu miljonu eiro apmērā pēc Latvijas Bankas noteiktā oficiālā ārvalstu valūtas apmaiņas kursa dienā, kad noticis dzelzceļa satiksmes negadījums.

 

            Avārija ir dzelzceļa ritošā sastāva sadursme ar citu dzelzceļa ritošo sastāvu vai nobraukšana no sliedēm, kas izraisījusi šādas sekas:

-         nodarīti smagi miesas bojājumi vismaz vienam cilvēkam;

-         bojāts dzelzceļa ritošais sastāvs, un tā tehniskais stāvoklis vairs neatbilst tehniskajiem noteikumiem, negarantē drošu ekspluatāciju un ir svītrojams no inventāra parka.

 

            Birojs jebkurā laikā var pieņemt lēmumu par citu dzelzceļa satiksmes negadījumu, kā arī citu ar vilcienu kustību saistītu negadījumu izmeklēšanu, ja tiem ir nelabvēlīga ietekme uz kustības drošību.

 

 

            2.2. Institūcijas, kas ir iesaistītas izmeklēšanā

 

            Institūcijas, kas ir iesaistītas izmeklēšanā, nosaka Dzelzceļa likums un Ministru kabineta 1998.gada 6.oktobra noteikumu Nr.393 „Dzelzceļa satiksmes negadījumu izmeklēšanas kārtība”.

            Saskaņā ar minētajiem noteikumiem, smagas dzelzceļa avārijas un avārijas izmeklē Birojs.

            Šo noteikumu 7.1., 7.2., 7.3., 7.4., 7.5., 7.6., 7.7., 7.8. un 7.9. apakšpunktā minētos satiksmes drošības pārkāpumus (skat. 2. pielikumu) izmeklē Valsts dzelzceļa tehniskās inspekcijas, dzelzceļa infrastruktūras pārvaldītāja un pārvadātāja izveidota komisija. Komisijas priekšsēdētājs ir Valsts dzelzceļa tehniskās inspekcijas pārstāvis.

            Šo noteikumu 8.2. apakšpunktā minēto nelaimes gadījumu un tos satiksmes drošības pārkāpumus, ar kuriem saistīts pārvadātājs (izņemot šo noteikumu 7.1., 7.2., 7.3., 7.4., 7.5., 7.6., 7.7., 7.8. un 7.9. apakšpunktā minētos satiksmes drošības pārkāpumus, skat. 2. pielikumu) izmeklē dzelzceļa infrastruktūras pārvaldītāja un pārvadātāja kopīgi izveidota komisija. Komisija sastāv no vismaz diviem dzelzceļa infrastruktūras pārvaldītāja pārstāvjiem un vismaz diviem pārvadātāja pārstāvjiem. Izmeklēšanas komisijas priekšsēdētājs ir dzelzceļa infrastruktūras pārvaldītāja pārstāvis.

            Tos satiksmes drošības pārkāpumus, ar kuriem pārvadātājs nav saistīts, un šo noteikumu 8.1. apakšpunktā minēto nelaimes gadījumu (skat. 2. pielikumu) izmeklē dzelzceļa infrastruktūras pārvaldītāja izveidota komisija. Komisijas sastāvā ir vismaz trīs komisijas locekļi.

            Atbilstoši avārijas raksturam Birojs var pieaicināt piedalīties izmeklēšanā kompetentus ekspertus, kuri nav Biroja darbinieki, kā arī Eiropas Savienības dalībvalsts izmeklēšanas iestādes pārstāvjus, ja avārijā ir iesaistīts pārvadātājs, kas reģistrēts un licencēts attiecīgajā dalībvalstī.

            Birojs var lūgt citu Eiropas Savienības dalībvalstu izmeklēšanas iestāžu vai Eiropas Dzelzceļa aģentūras palīdzību, lai saņemtu ekspertu atzinumus vai veiktu tehniskās pārbaudes, analīzes, vai sniegtu novērtējumus.

            Izmeklējot avārijas, Birojs vai attiecīgā komisija savu darbību koordinē ar prokuratūras vai policijas pārstāvjiem.

 

 

            2.3. Izmeklēšanas process

 

            Izmeklēšana ir informācijas vākšana par dzelzceļa satiksmes negadījuma apstākļiem, tās analīze un atzinuma sagatavošana.

            Biroja izmeklētāji reizi dienā pa e-pastu no infrastruktūras pārvaldītāja saņem ikdienas informāciju par visiem dzelzceļa satiksmes drošības negadījumiem. Par smagām dzelzceļa avārijām un avārijām infrastruktūras pārvaldītājs nekavējoties paziņo Biroja darbiniekiem pa tālruņu sakariem. Pēc ziņojuma saņemšanas par avāriju Biroja izmeklētāji ierodas negadījuma vietā un nekavējoties uzsāk tās izmeklēšanu. Izmeklēšanas process ir attēlots shematiski 3. attēlā.

            Septiņu dienu laikā pēc izmeklēšanas uzsākšanas birojs par to informē Eiropas Dzelzceļa aģentūru, Valsts dzelzceļa tehnisko inspekciju, Dzelzceļa policiju, dzelzceļa satiksmes negadījumā iesaistīto dzelzceļa infrastruktūras pārvaldītāju un pārvadātāju.

            Birojs par avārijas izmeklēšanas gaitu regulāri informē Valsts dzelzceļa tehnisko inspekciju, dzelzceļa satiksmes negadījumā iesaistīto dzelzceļa infrastruktūras pārvaldītāju, pārvadātāju, cietušos un to radiniekus, bojātās mantas īpašniekus, ražotājus, attiecīgos avārijas dienestus, personāla un lietotāju pārstāvjus un, ciktāl tas ir iespējams, dod viņiem iespējas sniegt izmeklēšanai savus atzinumus un viedokļus, kā arī komentārus par pārskata projektos sniegto informāciju.

 

 

 

            3. att. Izmeklēšanas process

 

 

            3. IZMEKLĒŠANA

 

            3.1. Pabeigto izmeklēšanu skaits, nosakot svarīgākās tendences 

Avārijas veids

Avāriju skaits

Cietušo skaits

Materiālie zaudējumi Eiro (aptuveni)

Tendences saistībā ar iepriekšējiem gadiem

Bojā gājušie

Nopietni ievainoti

Sadursmes

1

-

-

66 955

Pieaug

Nobraukšana no sliedēm

-

-

-

-

-

Cits

-

-

-

-

-

  

 

            3.2. 2008.gadā pabeigtās un uzsāktās izmeklēšanas

 

2008.gadā pabeigtās izmeklēšanas 

Notikuma datums

Izmeklēšanas nosaukums

(Notikuma veids, vieta)

Juridiskais pamats

Pabeigts

(datums)

2008.gada 5.februāris

Divu manevru sastāvu sadursmes cēloņu izmeklēšana

(Avārija, Bolderāja, Rīgas brīvostas pārvaldes pievedceļš Nr. 100)

i

ii

iii

2008.gada 20.maijs

Pamats izmeklēšanai: i = Saskaņā ar Drošības Direktīvu

ii = Saskaņā ar nacionālās likumdošanas aktiem (ietverot Drošības Direktīvas 2.panta 2.punktā minētās jomas)

iii = Brīvprātīgi - citi kritēriji (Nacionālie normatīvie akti/prasība nav iekļauta Drošības Direktīvā).

 

 

2008.gadā uzsāktās izmeklēšanas 

Notikuma datums

Izmeklēšanas nosaukums

(Notikuma veids, vieta)

Juridiskais pamats

2008.gada 20.decembris

Divu kravas vilcienu sadursmes cēloņu izmeklēšana

(Smaga dzelzceļa avārija, Ventspils-II stacija)

i

ii

Pamats izmeklēšanai: i = Saskaņā ar Drošības Direktīvu

ii = Saskaņā ar nacionālās likumdošanas aktiem (ietverot Drošības Direktīvas 2.panta 2.punktā minētās jomas)

iii = Brīvprātīgi - citi kritēriji (Nacionālie normatīvie akti/prasība nav iekļauta Drošības Direktīvā)

 

 

            3.3. 2008.gadā pasūtītie un pabeigtie pētnieciskie darbi (vai ekspertīzes)

 

2008.gadā pabeigtie pētnieciskie darbi 

Pasūtījuma datums

Izmeklēšanas nosaukums

(Notikuma veids, vieta)

Juridiskais pamats

Pabeigts

(datums)

-

-

-

-

 

 

2008.gadā pasūtītie pētnieciskie darbi 

Pasūtījuma datums

Pētniecisko darbu nosaukums

(Notikuma veids, vieta)

Juridiskais pamats

-

-

-

 

 

 

            3.4. Kopsavilkums par izmeklēšanām, kas pabeigtas 2008.gadā

 

            Bolderāja 05.02.2008.

 

 

 

            2008.gada 5.februārī aptuveni plkst. 03.17 uz Rīgas brīvostas pārvaldes pievedceļa Nr.100 SIA „Eurorail” manevru sastāvs panāca tai pašā virzienā braucošu a/s „Dzelzceļtransports” manevru sastāvu, kā rezultātā notika abu sastāvu sadursme. Sadursmes brīdī SIA „Eurorail” manevru sastāvs brauca ar ātrumu 20km/h, bet a/s „Dzelzceļtransports” manevru sastāvs ar ātrumu 7km/h. Avārijas vietā vilcienu kustība bija pārtraukta 16 stundas. Sadursmes rezultātā no sliedēm nobrauca un apgāzās uz sāniem a/s „Dzelzceļtransports” manevru sastāvā esošie divi pēdējie ar baļķiem krauti vagoni un tika bojāta SIA „Eurorail” lokomotīve un seši vagoni. Avārijas vietā tika konstatēti sliežu stiprinājumu bojājumi, kā arī ceļa un atsevišķu gulšņu nobīde. Tika pārrauti a/s „Latvenergo” elektrokabeļi.

            Izmeklēšanas gaitā tika izdoti astoņi drošības ieteikumi, lai uzlabotu infrastruktūras pārvaldītāja un manevru darbu veicēju satiksmes drošības iekšējo uzraudzības sistēmu un veiktu tehniskus uzlabojumus manevru lokomotīvju sakaru līdzekļiem.

 

 

            3.5. Komentāri un īss apraksts par izmeklēšanu

 

2008.gadā uzsāktās un neturpinātās izmeklēšanas 

Notikuma datums

Izmeklēšanas nosaukums

(Notikuma veids, vieta)

Juridiskais pamats

Izmeklēšanas neturpināšanas vai atlikšanas iemesls

Kas, kāpēc, kad (lēmums)

-

-

-

-

-

  

 

            3.6. Smagas dzelzceļa avārijas un avārijas, kas izmeklētas 2004.-2008.gadā

 

2004.-2008.gadā izmeklētās dzelzceļa avārijas 

Izmeklētās avārijas

2004

2005

2006

2007¹

2008

Kopā

Smagas dzelzceļa avārijas un avārijas

(19. pants, 1 + 2)

Vilciena sadursme

-

-

-

0

1

1

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

 

 

0

Kopā

 

 

 

 

 

1

¹ Birojs darbu dzelzceļa negadījumu izmeklēšanas jomā uzsāka 2007.gadā

 

 

            4. IETEIKUMI

 

            4.1. Īss pārskats un iepazīstināšana ar ieteikumiem

 

            Latvijas Republikas normatīvajos tiesību aktos (Ministru kabineta 1998.gada 6.oktobra noteikumu Nr.393 „Dzelzceļa satiksmes negadījumu izmeklēšanas kārtība”) ir noteikts, ka Valsts dzelzceļa tehniskā inspekcija un citas iestādes, kurām adresēti drošības ieteikumi, nodrošina, ka Biroja izdotie drošības ieteikumi dzelzceļa satiksmes negadījuma cēloņu un apstākļu novēršanai, kā arī dzelzceļa satiksmes drošības garantēšanai tiek ņemti vērā un īstenoti. Valsts dzelzceļa tehniskā inspekcija un iestādes, kurām adresēti drošības ieteikumi, vismaz reizi gadā ziņo Birojam par drošības ieteikumos minēto pasākumu izpildi.

 

2007.-2008.gadā ieviestie ieteikumi 

Izdotie ieteikumi

Ieteikumu ieviešanas status

Ieviesti

Tiek ieviesti

Nav ieviesti

Gads

Skaits

Skaits

[%]

Skaits

[%]

Skaits

[%]

2007.

0

0

0

0

0

0

0

2008.

8

7

87,5

1

12,5

0

0

Kopā

8

7

87,5

1

12,5²

0

0,0

² Ikdienas process ir uzsākts, bet ieviešana prasa ilgāku laikā periodu, ir paredzēts pārejas periods līdz 2010.gada 22.augustam.

 

 

            4.2. 2008.gada izdotie drošības ieteikumi

 

            Pēc 05.02.2008. Bolderājas avārijas izmeklēšanas pabeigšanas tika izdoti 8 drošības ieteikumi, kuri tika adresēti Valsts dzelzceļa tehniskajai inspekcijai, dzelzceļa infrastruktūras pārvaldītājam un manevru darba veicējiem. Ieteikumi un to ieviešana norādīta 1. pielikumā.

            Ieteikumu mērķis bija paaugstināt infrastruktūras pārvaldītāja un manevru darbu veicēju darbības drošību, kā arī lai uzlabotu infrastruktūras pārvaldītāja un manevru darbu veicēju radiosakaru sistēmu.

 

 

2009.gada 25.augustā

 

 

Transporta nelaimes gadījumu un

incidentu izmeklēšanas biroja

Dzelzceļa avāriju izmeklēšanas

nodaļas vadītājs                                                                        J.Luksts

 

 

 

 

1. pielikums

Ieteikumi 

Datums un laiks:

2008.gada 5.februāris, plkst. 3.17

Vieta:

Bolderājā

Rīgas brīvostas pārvaldes pievedceļā Nr. 100

Notikuma veids:

Divu manevru sastāvu sadursme; Avārija

Vilciena tips un numurs:

Manevru sastāvs - lokomotīve TEM2U Nr.8782 un 16 krauti pusvagoni

Autotransports:

-

 

 

Vilcienā

Autotransportā

Cilvēku skaits:

Brigāde:

2

-

Pasažieri:

-

-

Bojā gājušie:

Brigāde:

-

-

Pasažieri:

-

-

Nopietni ievainoti:

Brigāde:

-

-

Pasažieri:

-

-

Viegli ievainoti:

Brigāde:

-

-

Pasažieri:

-

-

Ritošā sastāva bojājumi:

Divi vagoni nav atjaunojami, lokomotīvei un četriem vagoniem ir jāveic remonts

Ceļa aprīkojuma bojājumi:

Konstatēti sliežu stiprinājumu bojājumi, ceļa un atsevišķu gulšņu nobīde

Citi bojājumi:

Pārrauti AS „Latvenergo” elektrokabeļi

Kopsavilkums: 2008. gada 5. februārī aptuveni plkst.03.17 uz Rīgas brīvostas pārvaldes pievedceļa Nr.100 SIA „Eurorail” manevru sastāvs panāca tai pašā virzienā braucošo a/s „Dzelzceļtransports” manevru sastāvu, kā rezultātā notika abu sastāvu sadursme. Sadursmes brīdī SIA „Eurorail” manevru sastāvs brauca ar ātrumu 20km/h, bet a/s „Dzelzceļtransports” manevru sastāvs ar ātrumu 7km/h. Avārijas vietā vilcienu kustība bija pārtraukta 16 stundas.

Tiešie avārijas cēloņi bija tie, ka SIA „Eurorail” lokomotīves vadītājs izbrauca no Torņakalna stacijas Bolderājas parka uz Rīgas brīvostas pārvaldes pievedceļu Nr.100, nesaņemot Torņakalna stacijas Bolderājas parka pārmijnieka atļaujošo rokas signālu un uzmanīgi nevēroja, vai ceļš ir brīvs.

Nobeiguma pārskats izdots:

2008.gada 20.maijā

Ieteikums Nr.1

Lai paaugstinātu infrastruktūras pārvaldītāja un manevru darbu veicēju uzņēmumu darbības drošību.

Rīgas brīvostas pārvaldei, SIA „Eurorail”, a/s „Dzelzceļtransports” un SIA „Lacon” jāpaātrina drošības apliecību saņemšana un attiecīgo prasību izpildi, kas nepieciešamas minētās apliecības saņemšanai, lai garantētu savas darbības drošību. Regulāri jāuzrauga darbinieku darba izpildi, jāveic iekšējās revīzijas un jādokumentē tās.

Datums

Statuss

Komentāri

05.02.2008.

Daļēji ieviests

Rīgas brīvostas pārvalde un SIA „Lacon” plāno saņemt drošības apliecību līdz 2010. gada 22. augustam.

 

 

SIA „Eurorail” saņēma drošības apliecību 23.07.2008., bet a/s „Dzelzceļtransports” 25.07.2008.

 

 

 

Ieteikums Nr.2

Lokomotīvju vadītāju iemaņu uzlabošanai.

SIA „Eurorail” jāapmāca lokomotīvju vadītājus par ekspluatācijā esošo manevru lokomotīvju īpatnībām un atšķirībām.

Datums

Statuss

Komentāri

05.02.2008.

Ieviests

Tehnisko nodarbību laikā tiek veikta lokomotīvju vadītāju apmācība par ekspluatācijā esošo manevru lokomotīvju īpatnībām un atšķirībām

 

 

 

Ieteikums Nr.3

Lai uzlabotu radiosakaru sistēmu.

Rīgas brīvostas pārvaldei, SIA „Eurorail”, a/s „Dzelzceļtransports”, valsts a/s „Latvijas dzelzceļš” jānodrošina, lai to lokomotīvju radiostacijām, kas paredzētas darbam valsts a/s „Latvijas dzelzceļš” Torņakalna stacijas Bolderājas parkā un uz Rīgas brīvostas pārvaldes pievedceļa Nr. 100, būtu iespēja pārslēgties uz vienu frekvenci un jānosaka kārtība, kurā gadījumā kāda frekvence ir jālieto.

Datums

Statuss

Komentāri

05.02.2008.

Ieviests

Manevru darbu veikšanai ir noteikta viena radiosakaru frekvence, kuru izmanto visi manevru darbos iesaistīto uzņēmumu dzelzceļa speciālisti, kā arī ir noteiktas šo frekvenču izmantošanas zonu robežas.

 

 

 

Ieteikums Nr.4

Lai uzlabotu radiosakaru sistēmu.

Rīgas brīvostas pārvaldei, SIA „Eurorail”, a/s „Dzelzceļtransports”, valsts a/s „Latvijas dzelzceļš” jāizskata nepieciešamība ieviest radiosakaru sarunu automātisko reģistrēšanas sistēmu. Līdz minētās sistēmas ieviešanai vilcienu nosūtīšanas saskaņošanu uz Rīgas brīvostas pārvaldes pievedceļu Nr.100 jāreģistrē rakstiski.

Datums

Statuss

Komentāri

05.02.2008.

Ieviests

Ieviesta radiosakaru automātiskā reģistrēšanas sistēma, kas nodrošina visu sarunu reģistrāciju.

 

 

 

Ieteikums Nr.5

Lai uzlabotu infrastruktūras pārvaldītāja radiosakaru sistēmu.

Valsts a/s „Latvijas dzelzceļš” jāveic analīzi par nodrošinājumu ar radiosakaru sarunu automātiskās reģistrēšanas sistēmām arī citās stacijās, kur tiek veikti manevru darbi ar privātajām lokomotīvēm.

Datums

Statuss

Komentāri

 

Ieviests

Veikta sarunu reģistrēšanas sistēmu analīze, papildus esošajām vēl 11 dzelzceļa stacijās ir ierīkotas sarunu reģistrēšanas daudzkanālu datorizētās sistēmas, kas nodrošina manevru radiosakaru un citu sakaru veidu reģistrāciju.

 

 

 

Ieteikums Nr.6

Lai paaugstinātu infrastruktūras pārvaldītāja un manevru darbu veicēju uzņēmu darbības drošību.

Rīgas brīvostas pārvaldei kopīgi ar manevru darbā iesaistītiem uzņēmumiem jāpārskata esošās instrukcijas skaidri nosakot prasību, kādā veidā pirms izbraukšanas uz Rīgas brīvostas pārvaldes pievedceļu Nr.100 jāveic manevru sastāva bremžu pārbaude.

Datums

Statuss

Komentāri

05.02.2008.

Ieviests

Izstrādātas un apstiprinātas instrukcijas, kurās skaidri ir noteikts kādā kārtībā ir jāveic manevru sastāva bremžu pārbaude.

 

 

 

Ieteikums Nr.7

Lai paaugstinātu infrastruktūras pārvaldītāja un manevru darbu veicēju uzņēmu darbības drošību.

Rīgas brīvostas pārvaldei kopīgi ar manevru darbā iesaistītiem uzņēmumiem jāizstrādā jauna instrukcija par infrastruktūras pārvaldītāja, lokomotīvju vadītāju un citu darbinieku rīcību avārijas gadījumā.

Datums

Statuss

Komentāri

05.02.2008.

Ieviests

Rīgas brīvostas pārvalde ir izstrādājusi instrukciju par infrastruktūras pārvaldītāja, lokomotīvju vadītāju un citu darbinieku rīcību avārijas gadījumā.

 

 

 

Ieteikums Nr.8

Lai nodrošinātu ieteikumu ieviešanu.

Valsts dzelzceļa tehniskajai inspekcijai Rīgas brīvostas pārvaldē, SIA „Eurorail”, a/s „Dzelzceļtransports” un SIA „Lacon” jāveic papildus pārbaudes par minēto drošības ieteikumu ieviešanu.

Datums

Statuss

Komentāri

05.02.2008.

Ieviests

Lai nodrošinātu ieteikumu ieviešanu Valsts dzelzceļa tehniskā inspekcijas amatpersonas ir veikušas 8 pārbaudes.

 

 

 

 

 

 

  

2. pielikums

“A traffic safety violation shall be:

7.1. the collision of the railway rolling stock with other railway rolling stock or derailment if it has not caused the consequences referred to in Paragraphs 6, 61 or 62 of these Regulations;

7.2. the acceptance of a train on an occupied track;

7.3. the routing of the railway rolling stock to an occupied part of the track;

7.4. the acceptance or routing of the railway rolling stock to an unprepared route;

7.5. the railway rolling stock passing by the restrictive signal;

7.6. the transposition of the switch if the railway rolling stock is located on it;

7.7. the rolling of the railway rolling stock to another acceptance or routing route or part of the track;

7.8. the breaking of an axle, bogie frame, mainspring beam, wheelset axle neck or wheel, or the rupture of the central beam of the railway rolling stock;

7.9. the routing of a train if the main brake stop valves are closed;

7.10. arbitrary detachment of the automatic coupling of the train;

7.11. the non-instalment of limiting fixed signals in dangerous locations if a track repair is performed;

7.12. the switching on of a more permitting signal light in signal lights;

7.13. the turning of a switch;

7.14. the disengagement of automatic coupling;

7.15. such damage of traction units of a passenger or freight train due to which it is not possible to perform a full route up to the place of destination and a replacement locomotive has to be called for;

7.16. the uncoupling of a car from the passenger or freight train due to the heating of the axle box or other technical reasons;

7.17. the collision of the railway rolling stock with a road traffic vehicle due to the fault of a railway specialist;

7.18. the switching of the permitting signal of signal lights to the prohibiting due to which the railway rolling stock passes by the prohibiting signal;

7.19. the falling out of freight from the railway rolling stock while in motion thereof;

7.20. the failure to observe technical regulations that endangers railway traffic safety and due to which a car has to be uncoupled;

7.21. the damage of railway rolling stock, track, electricity supply, catenary, communication, signalling, central control and interlocking equipment (SCB) or other technical means due to which the movement of trains has to be suspended in the relevant part of the road at least along one track or the train has to be detained in the station for at least one hour or more than it is intended in the train traffic timetable (if the suspension or detention is not related to a planned change of the rail);

7.22. the unexpected damage of the track due to which the movement of trains has to be suspended or the speed of movement has to be limited up to 15 km/h;

7.23. the damage of signalling or basic means of communication for the prevention of which the operation thereof has to be suspended for more than four hours;

7.24. the damage of the automatic control apparatus of the technical state of the railway rolling stock for the elimination of which more than eight hours are necessary; and

7.25. fire that has occurred in the railway rolling stock due to technical reasons.

 

An accident in which a person has suffered shall be determined if:

8.1. a deceased person or a person with serious bodily injuries has been found in the increased danger or the railway right of way; and

8.2. the railway rolling stock has run over a person or a person has suffered in other circumstances during the movement of the railway rolling stock.”³

 

³ Extract from Regulations of the Cabinet of Ministers No.393 of October 6, 1998 “Procedures for the Investigation of Railway Traffic Accidents